內鏡下經皮胃造瘺術對腦梗塞患者營養及生活質量的改善

楊連生，吳毓麟

（1.江蘇省南京市紅十字醫院消化科，南京 210001；2.江蘇省南京市鼓樓醫院消化科，南京 210008）

研究［1］表明，針對患者胃腸道功能正常而吞咽困難或功能喪失，給予全胃腸內營養支持更安全有效，有利于改善和維護患者胃腸道功能，其主要方法是鼻－胃營養管置入及開腹行胃造瘺術。鼻－胃營養管置入術為吞咽困難患者提供了一種有效的腸內營養方法，但是容易發生返流性食管炎、吸入性肺炎等嚴重并發癥，且部分患者難以耐受長期留置營養管，常自行拔除［2］。內鏡下經皮胃造瘺術（PEG）是通過胃鏡介導放置胃造瘺管進行腸內營養而不需行外科手術及全身麻醉的一項微創胃造瘺新技術［3］。本研究旨在探討PEG對腦梗塞患者營養及生活質量的改善情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月～2012年12月本院收治的20例腦梗塞后遺癥患者為研究對象，其中男14例，女6例，年齡22～75歲，平均（61.3±5.9）歲。所有患者均于PEG前通過放置鼻飼管進行鼻飼，結果12例檢測到吸入性肺炎，5例顯示返流性食管炎。

1.2 方法

所有患者停止鼻飼，常規檢查凝血時間，監護心電，監測脈搏、血氧飽和度、血壓，開放靜脈通道。患者采取仰臥位，頭部偏向左側，對心電監護過度緊張而不配合的患者進行丙泊酚靜脈注射。胃造瘺部位定位于左鎖骨中線與劍突至臍上1／3水平交界處。胃鏡進入胃腔后施行胃和十二指腸常規檢查，然后將胃鏡視野對準胃體前壁。胃充氣并充分膨脹后，胃壁會緊貼于腹壁，可以通過腹壁觀察胃鏡燈光。胃鏡燈光到達擬造瘺部位后，應選擇血管較少的區域按順序進行皮膚消毒、局部浸潤麻醉和穿刺。套管針經腹壁穿刺入胃腔，切口為0.8cm，置導絲，放圈套器，同時拔出導絲和胃鏡，連接胃造瘺管和導絲，然后經腹壁牽引導絲，使胃造瘺管經過口腔和食管最終進入胃腔。胃鏡二次插入至胃內，觀察造瘺管情況。固定胃造瘺管，使胃造瘺管盤片與腹壁保持輕度緊張狀態。術后當天施行輸液支持，次日注入250mL 10%葡萄糖，確定無異常后第3天可進食，3d內應用止血藥物和抗生素，術后10d內每天清洗消毒瘺孔周圍。每日進食前后溫開水沖洗導管，患者半臥位或坐位，減少肺部感染的發生。觀察并記錄術后并發癥情況。

1.3 觀察指標

1）觀察患者PEG置管前后的營養指標：淋巴細胞計數、白細胞計數、白蛋白、血漿血紅蛋白、總蛋白、轉鐵蛋白及體質量指數。2）觀察患者置管前后并發癥發生情況。3）觀察患者置管前后生活質量變化情況（生理健康、心理健康、社會功能、生理功能），評價標準參考漢化版SF－36生活質量量表評分標準，分數越高生活質量越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0統計軟件進行數據處理，兩組均數比較用t檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PEG患者營養指標變化情況

與術前比較，術后白細胞數量明顯下降（P＜0.01），淋巴細胞數目明顯增加（P＜0.01），血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白水平明顯增加（P＜0.01）；術后患者體質量減輕情況得到控制（見表1）。

表1 PEG患者營養指標變化（n＝20，±s）

表1 PEG患者營養指標變化（n＝20，±s）

與術前比較，＊P＜0.05；＊＊P＜0.01

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2.2 手術前后并發癥發生情況

20例患者中，肺部感染的發生率由PEG術前的65.0%（13／20），降低至術后15.0%（3／20），術前術后比較，肺部感染發生率差異具有統計學意義（P＜0.01）。術后出現造瘺口周圍皮膚紅腫、低熱、腹瀉和局部疼痛各1例，經對癥處理后癥狀得到緩解。

2.3 生活質量評分

患者術后心理健康評分、生理健康評分、社會功能評分及生理功能評分均有明顯提高，經比較差異有統計學意義（P＜0.01）（見表2）。

表2 PEG患者生活質量評分（n＝20，±s）

表2 PEG患者生活質量評分（n＝20，±s）

與術前比較，＊＊P＜0.01

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3 討論

對因吞咽機能喪失或受損或吞咽困難所致嗆咳，但消化道功能正常的患者，臨床常采用鼻胃管飼以維持營養平衡。充足和多樣的營養支持可以減少危重患者的并發癥，改善預后，但應用于臨床時，常出現多種并發癥。營養管堵塞管腔導致經常性換管，管子移位，給患者帶來許多不適［4］。賁門的正常功能被營養管破壞，常發生胃食管反流，頻繁的反流最易導致吸入性肺炎。食管黏膜被管壁長期刺激，也常并發食管炎。長期使用鼻胃管也易導致鼻軟骨的破壞和腮腺炎的發生。因此，對于需要長期腸內營養的危重患者，胃造口或空腸造口必不可少［5］。

20世紀80年代，新的內鏡介入技術及管飼方法開始應用于臨床。它是在內鏡引導下，經皮穿刺放置胃／空腸造瘺管，以達到人工胃腸營養和／或減壓的目的。由于操作簡單、安全、便捷留置時間長、并發癥少等特點，體質和營養情況較差的危重患者出院后可以繼續行PEG治療（膽汁回輸、家庭腸內營養及胃腸減壓），以改善患者的營養狀況和生活質量［6］。據統計，PEG在美國和日本臨床上較為常見，2002年美國大約有40萬患者施行了可用來替代外科胃造瘺的PEG。近年來，國內研究者也成功開展了此項技術。PEG的適應癥為胃腸道功能未喪失，但由于各種原因不能經口進食，需長期營養支持以維持生命的患者。腸內營養支持是患者康復的重要前提，可為患者提供能量來源，機械刺激胃腸道，誘導增強腸黏膜代謝，增加和保持肝臟及腸道的血流量，避免腸道黏膜萎縮，維持網狀內皮系統和黏膜屏障的正常功能，以及預防腸道內毒素和細菌的易位［7，8］。

鼻胃管的長期留置，易導致患者鼻、食管和咽等黏膜出血和糜爛。在康復治療中，部分患者意識輕微恢復后，常自行拔出鼻胃管，增加治療困難。相反，胃造瘺管不會引起患者的不適感，也不限制患者的活動，有利于同時進行康復運動和體療。研究結果［9，10］表明，鼻胃管的長期留置易造成反流性肺炎，加重患者痛苦、心理負擔和病情反復。與靜脈高營養及鼻胃管相比，PEG操作簡單、創傷小、并發癥少、術后恢復快、費用低、安全有效，可有效支持長期營養，符合生理要求。研究［11，12］表明，PEG可保證腸內營養，提高細胞免疫功能。美國胃腸協會將PEG納入不能經口進食，胃腸道功能正常且需要長期營養供給的患者的首選方法。

2010年一項關于美國國立衛生研究所腦卒中評分（NIHSS）與PEG關系的研究顯示，NIHSS以及是否有中風后吸入性肺炎的出現可以預測急性缺血性中風患者是否開始PEG治療，其中PEG的獨立因素是吸入性肺炎。本研究結果表明，應用PEG治療給患者進行腸內營養，可明顯改善患者營養狀況，增加體質量指數，PEG前后差異有統計學意義（P＜0.01）。PEG治療后患者的白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白及總蛋白水平增高，提示肝臟合成蛋白質的功能增強，改善了機體的應用狀態。同時PEG腸內營養支持可減少因鼻胃管長期留置而造成的肺部感染及反流性食管炎。

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