特發性右室流出道室早患者心率減速力與心率變異性分析

陳舒玲 翁智遠 李 貴 陳小明 金鈴膽

(福建醫科大學附屬第一醫院心內科心電圖室，福建福州 350000)

特發性右室流出道室早是指心臟結構正常，未發現器質性心臟病，同時也排除了其他致心律失常因素(如電解質紊亂等)，發生于右室流出道部位的室性早搏，該類型室早通常預后良好，但是頻繁出現的室早可能出現心室功能障礙或惡性室性心律失常，嚴重者可導致心動過速心肌病或心臟性猝死。近年的研究發現，其發生與自主神經調節功能異常有關。

傳統上24小時動態心電圖多采用心率變異性指標反映自主神經功能。心率減速力(DC)、心率加速力(AC)和連續心率減速力(DRs)是由德國慕尼黑心臟中心的Georg Schmidt教授等分別于2006年［1］和2012年［2］發現并提出的一種檢測自主神經張力的新技術，與傳統方法相比，這項新技術能定量測定迷走與交感神經作用的強度，敏感性與特異性均較高，在檢測患者植物神經功能異常方面具有較強的優勢。目前國際上包括國內多將該技術用于急性心肌梗死后病人的猝死預警，尚未見有關特發性右室流出道室早患者DC、DRs的研究報道，本研究通過檢測右室流出道室早患者的DC、DRs值，同時檢測和比較心率變異性的各項指標，分析各指標與右室流出道室早的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續入選2012年5月至2013年5月在我院門診及住院期間符合下述特發性右室流出道室早診斷標準的患者45例，其中女性28例，男性17例，平均年齡(47.12±13.03)(12～68)歲;選擇同期我院健康體檢人群中性別、年齡均匹配的正常人45例作為對照，其中女性27例，男性18例，平均年齡(46.93±11.86)(18～64)歲。兩組在年齡、性別方面無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 入選標準

特發性右室流出道室早組入選標準:無器質性心臟病，常規12導聯心電圖和動態心電圖需同時符合以下條件:①室性早搏呈左束支傳導阻滯形態，II、III、AVF導聯呈大R波，AVR導聯呈QS型;②V1導聯的R波時限指數(占QRS總時間)＜50%，R波幅度指數(占QRS波總幅度)＜30%;③目測確定竇性心律與室性早搏時各自胸導聯移行區位置，并比較兩者位置的高低，當室早的移行區位于竇性心律之后時(例如竇性心律時胸前移行導聯為V3，室早時轉為V4，則判為右室流出道室早;④全天室早負荷(室早總數占全天心搏總數的比例)在15%以內。

正常對照組入選標準:①無胸悶、心悸及其他臨床不適癥狀;②血脂、血糖、肝腎及甲狀腺功能、電解質、血壓、常規心電圖、心臟彩超等檢查均正常。

排除標準:①有器質性心臟病者(包括通過詢問病史，心臟彩超檢查懷疑為致心律失常右室心肌病患者);②非竇性心律患者(如心房顫動，心房撲動等)、二度及二度以上房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征;③有其他系統相關疾病(如糖尿病，甲亢等);④1周內服用抗心律失常藥物或影響自主神經功能藥物者。

入選期間共有45例患者符合上述特發性右室流出道室早入選標準，并最終有28例經電生理檢查和射頻消融術，明確證實為右室流出道室早。

1.3 研究方法

采用美國DMS公司12導聯動態心電圖記錄器，對受檢者行24小時動態心電圖檢查，記錄完成后將數據導入DMS公司動態心電圖分析系統，人工去除干擾和偽差，計算機自動分析得出DC、AC、DRs值(包括DR1～DR10)及心率變異性的相關指標包括時域指標:RR總體標準差(SDNN)、24小時每5分鐘RR間期平均值的標準差(SDANN)、相鄰RR間期差值的均方根值(RMSSD)、相鄰RR間期差值＞50 ms的百分數(pNN50);頻域指標:低頻功率(LF)、高頻功率(HF)及兩者的比值(LF/HF)。比較上述各指標和右室流出道室早的相關性。

1.4 統計學處理

應用SPSS15.0進行統計學分析，呈正態分布的數據用均數±標準差表示，結果采用t檢驗。P≤0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間各指標的比較

兩 組 間 DC、AC、SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50、LF、HF 差異無顯著性(P ＞0.05)，而 LF/HF值存在統計學差異(P＜0.05)。結果見表1。

表1 室早組與正常組各指標的比較

2.2 兩組間DR1～DR10數值比較

兩組間DR1、DR8、DR10的差異無顯著性(P＞0.05)，但從DR2起直到DR7，及DR9均存在統計學差異(P均＜0.05)。結果見表2。

表2 室早組與正常組DR1～DR10數值比較

3 討論

特發性右室流出道室早是指發生在無器質性心臟病患者，排除電解質紊亂、代謝異常和長QT間期綜合征等相關疾病的室性早搏。該病好發于中青年，女性多見，一般預后良好，但是頻繁發作也可能導致心動過速心肌病或心臟性猝死。體表心電圖室性早搏一般表現為左束支傳導阻滯形態，II、III、AVF導聯呈大R波，AVR導聯呈QS型。其發生機制尚不完全清楚，目前多認為與兒茶酚胺所介導的延遲后除極和觸發活動有關。兒茶酚胺分泌增多，β1受體興奮性增高，腺苷酸環化酶激活，由環磷腺苷(cAMP)介導，細胞內鈣增加及促進鈣從肌漿網中釋放，Na-Ca交換可產生瞬間內向電流，誘發晚期后除極，觸發室性早搏［3-4］。有學者認為，其發生與自主神經功能調節失衡有關。在心臟電生理檢查過程中，靜脈滴注異丙腎上腺素常用于誘發此類型室早，并在射頻消融室早靶點后用這種手段來進一步檢驗消融手術的療效。

心率變異性作為評估心臟交感迷走神經張力的一項檢測技術，目前已廣泛應用于臨床。其時域指標，如SDNN反映整個自主神經系統對心率的調控作用，SDANN反映交感神經張力，RMSSD和PNN50反映迷走神經張力;其頻域指標，如LF代表交感和迷走神經對心率的共同調控作用，HF代表迷走神經活性，LF/HF則可作為交感、迷走神經平衡的指標。

心率減速力(DC)的概念于2006年由Georg Schmidt教授首先提出，該指標定義為:Holter記錄的24小時心電信息中，凡相鄰的兩個心動周期中后一個周期較前一個周期延長時，為心率出現減速現象，由于心率減速主要為迷走神經負性頻率調節的結果，因而成為迷走神經功能評價的定量指標。通過對24小時心率的整體趨向性分析和減速能力的測定，定量評估受檢者迷走神經張力的高低，心率減速力降低提示迷走神經興奮性降低。反之，心率加速力(AC)，則反映交感神經的調節程度。2012年Georg Schmidt教授提出的連續心率減速力(DRs)指標則是對DC指標的進一步拓展和提升，其定義為:Holter記錄中連續出現心動周期(RR間期)逐跳延長的現象，這是迷走神經對竇性心率在短時間內負性頻率的調節結果，其能進一步評估迷走神經的調控能力，與DC指標可互補。

目前關于特發性右室流出道室早的發生機制尚存在分歧，主流觀點中一派認為以交感神經活性增強為主，而另一派則認為以迷走神經減退為主。Yoshida等［5］和 Shimoike 等［6］的研究發現，流出道起源的頻發室性早搏或室速發作前，LF/HF明顯增高且有統計學意義，而HF雖然呈減少趨勢，但是差異無顯著性，故認為主要是交感神經張力增強在室性心律失常的發生中起重要作用。Hayashi等［7］認為右室流出道室早患者，其交感神經張力增加起重要作用。而FEI等［8］研究認為，在頻發室早或室速發作前，LF/HF明顯增高，但是HF的減少與室性早搏數目呈一定的比例，故認為LF/HF增高主要是迷走神經張力減退所致。國內的譚珍妮等［9］發現特發性室性早搏患者與LF/HF、HF、rMMSD指標密切相關，認為特發性室性早搏的發生可能主要與迷走神經張力的降低相關，室性早搏數目負荷超過10000個/24 h的患者迷走神經的張力減弱更明顯。馬東宇等［10］通過比較不同室早數目負荷組間HRV指標，發現室早數目與rMSSD存在負相關，推斷特發性右室流出道室性早搏患者自主神經功能失調以迷走神經張力減低為主。

本研究中，我們通過對右室流出道室早組和正常對照組的各項Holter指標進行對比后發現，兩組間 DC、AC、SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50、LF、HF差異無顯著性，而LF/HF值存在統計學差異，右室流出道室早組的LF/HF值明顯高于正常對照組(4.0387±2.1901 vs 2.7057±1.1907，P ＜0.001)。仔細分析統計結果后我們不難發現，右室流出道室早組的LF和HF平均值都較正常對照組減小，但HF減小的程度更大，HF反映迷走神經功能，其減小說明迷走功能減退，這是造成右室流出道室早組的LF/HF比值明顯高于正常對照組的主要原因;另一方面，雖然兩組間DC和DR1、DR8、DR10的差異無顯著性，但自DR2起直到DR7及DR9，右室流出道室早組均明顯小于正常對照組，差異有統計學意義(P均＜0.05)，DRs是定量評估迷走神經調控能力的指標，且較DC更為敏感，其值減小同樣反映了迷走功能減退;本研究中代表交感神經活性的指標，如SDANN、AC等在兩組間沒有統計學差異，也說明在右室流出道室早患者的發病機制中交感神經活性增強不起主要作用。本研究結果和FEI等、譚珍妮等及馬東宇等的結果相似，支持特發性右室流出道室早患者自主神經功能受損，且以迷走神經功能減退為主。

本研究中，兩組間 DR2到 DR7，及 DR9有差別，而 DC、DR1、DR8、DR10、RMSSD、pNN50、HF 未出現統計學差異，可能原因是:(1)樣本量太少，存在抽樣誤差;(2)DR2到DR7，及DR9指標相對于其他指標敏感性高;(3)由于室性早搏時存在竇性心率震蕩現象，可能會干擾部分指標的檢測;(4)所選病例室早負荷過重，影響DRs檢測。

綜上所述，特發性右室流出道室早的發生機制中，自主神經功能受損可能參與其中，且以迷走神經功能減退為主。同時我們也看到，DC、DRs作為定量檢測迷走神經功能的一項新技術，方法簡單易行，結果可靠，值得臨床推廣和應用。本研究中，由于病例數少，所選病例室早負荷較重，可能使DC、DRs檢測受限，下一步將繼續積累病例，根據室早負荷分組研究，加強隨訪，以進一步探討DC、DRs對此類病人預后的預測價值。

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