一起中學結核病聚集性疫情流行的調查分析

季明 陳杰 朱瑋 周揚

一起中學結核病聚集性疫情流行的調查分析

季明 陳杰 朱瑋 周揚

2012年2—6月,江蘇省泰興市疾病預防控制中心通過中國疾病預防控制系統監測,發現江蘇省泰興市某中學陸續新發了5例學生活動性肺結核患者,其中高一學生2例（1例涂陽,1例涂陰）；高二學生3例（1例涂陽,2例涂陰）。根據《學校結核病防治工作規范（試行）》［1］有關規定,泰興市疾病預防控制中心及時向衛生、教育行政部門進行了報告,并組織疾病預防控制和醫療人員對該校在校學生進行了結核病流行病學調查。

對象和方法

一、學校概況

學校占地7×104m2,建筑面積4×104m2。現有高中一、二年級教學班41個,其中高一年級18個班級,高二年級23個班級,在校學生共計2579名（高二年級1302名,高一年級1277名,高三學生已全部畢業離校）。

二、篩查對象

所有在校學生共2579名,其中男1686名,女893名。

三、方法

1.結核菌素皮膚試驗（PPD試驗）：對發病的涂陽肺結核學生所在的同一樓層8個班級（高一、高二年級分別4個班級）的學生開展PPD試驗,給予每位調查對象5 IU（0.1 ml）卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）,進行左前臂皮內注射,72 h后觀測結果,根據硬結的橫、縱直徑,計算出硬結平均直徑后登記（以mm記錄）。結果判定：硬結平均直徑＜5 mm為陰性,5～mm為弱陽性,10～mm為一般陽性,≥15 mm或有水泡、壞死、淋巴管炎為強陽性。排除已知結核病患者,應篩查對象共計518名,其中高一年級應篩查284名,實際篩查269 名,高二年級應篩查234名,實際篩查218名,實際篩查共計487名,實際篩查率為94.02%（487/518）。

2.胸部X線檢查：對PPD強陽性的學生進一步進行X線胸片檢查,有異常者進行痰涂片抗酸染色檢查,有活動性結核病變者給予規范的治療和督導管理。對其他班級未開展PPD試驗的所有在校學生進行胸部X線透視檢查,有異常者即進行X線胸片檢查并進行痰涂片抗酸染色檢查,有活動性結核病變者給予規范的治療和督導管理。

3.隨訪觀察：對所有高一、高二年級的學生進行9個月隨訪觀察后,再次使用胸部X線透視進行篩查,觀察活動性肺結核發生情況。

4.預防性用藥：對涂陽肺結核患者所在班級中PPD試驗強陽性的學生實施預防性用藥。用藥前檢查肝、腎功能正常,并排除禁忌證,簽署知情同意書。拒治者和實施預防性用藥的學生9個月后進行胸部X線透視檢查活動性肺結核發生情況。

四、統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析和數據處理,計數資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、PPD試驗結果

PPD試驗陽性者共280名,陽性率為57.49%,強陽性者共156名,強陽性率為32.03%；高一年級陽性率（55.76%）低于高二年級陽性率（59.63%）,差異無統計學意義（χ2=0.738,P＞0.05）；高一年級強陽性率（26.39%）低于高二年級的強陽性率（38.99%）,差異有統計學意義（χ2= 8.616,P＜0.05）（表1）。

有肺結核患者班級的學生PPD試驗陽性率為74.40%,高于無肺結核患者班級的學生檢測結果（51.66%）,差異有統計學意義（χ2=19.665,P＜0.001）；有肺結核患者班級的學生PPD試驗強陽性率也高于無肺結核患者班級的學生檢測結果,差異有統計學意義（χ2=14.217,P＜0.001）（表2）。

二、結核病篩查情況

結核病篩查共計發現17例活動性肺結核患者。156例PPD試驗強陽性者經胸部X線攝片檢查,確診11例活動性肺結核患者,其中1例涂陽,10例涂陰；2092例未進行PPD試驗者經胸部X線透視檢查,疑似肺結核者攝片檢查,確診6例活動性肺結核患者,其中1例涂陽,5例涂陰。

三、隨訪觀察后調查

對該校學生進行9個月隨訪觀察后,再次進行胸部X線檢查,又確診4例活動性肺結核患者,均為涂陰患者,其中高一年級1例,高二年級3例。

本次學校結核病聚集性疫情共發現活動性肺結核患者26例,其中涂陽肺結核患者4例。高一年級發現活動性肺結核患者4例,期間登記發病率為307.22/10萬（4/1302）,其中高一年級2例；高二年級發現活動性肺結核患者22例,期間登記發病率為1722.79/10萬（22/1277）,其中高二年級7例（表3）。

四、預防性用藥

涂陽肺結核患者所在班級中共有76例PPD試驗強陽性的學生,71例學生進行了結核病預防性服藥,5例學生拒絕服藥,9個月后進行胸部X線透視篩查未發現活動性肺結核患者；其余85例未預防性服藥的PPD試驗強陽性學生, 在9個月后隨訪檢查中發現4例活動性肺結核患者。

表1 同樓層8個班級學生PPD試驗結果

表2 8個班級中有、無肺結核患者班級PPD試驗結果

表3 肺結核患者發現情況

討 論

一、引起學校結核病流行的原因

學校環境有著人口高度集中,相互接觸密切等特點,學生們同吃、同住、同學習,一旦校園內出現傳染源,就會大大增加暴露感染強度與發病的風險［2］。學生由于忙于學習,結核病防治知識不足,忽視身體健康,生病后也不及時就診,延誤診治時間,使病情由輕變重,會進一步加劇結核病疫情在學校的傳播。另外,調查顯示,高二年級學生的發病率高于高一年級學生的發病率,這可能與高二學生學習負擔更重,每天學習時間長達12～15 h,大多數學生又缺乏體育鍛煉,面臨高考的思想壓力更大有關。研究顯示,學習緊張尤其是期末考試階段睡眠嚴重不足等諸多因素,可造成學生機體免疫力下降,導致結核病患者增多［3］。

二、結核分枝桿菌潛伏感染的控制

多數研究表明卡介苗（BCG）對結核病具有預防作用,能夠預防原發性肺結核和兒童結核性腦膜炎、血行播散性肺結核。李子建等［4］研究表明,在我國接種BCG對預防結核病有作用,但卡介苗對成人繼發性肺結核則無保護作用。研究表明,對已受到結核分枝桿菌潛伏感染的PPD試驗強陽性群體,有計劃的進行預防性服藥,可有效降低肺結核發病率［5］。本次疫情處置中,對發生涂陽肺結核患者所在班級中且PPD檢查結果為強陽性的71例學生實施結核病預防用藥,9個月后再次檢查未發現活動性肺結核患者發生,而部分未預防性治療的強陽性者中仍有患者發生,反映了預防性治療對結核分枝桿菌感染后發病控制的有效作用。

三、對學校結核病防治工作的建議

近年來,學校肺結核聚集性疫情發生時有報道［6-9］,學校作為人群高度集中的場所,人員密集度高,師生之間接觸密切；同時學生正處于青春發育期,生長發育快,加之學生學習壓力大、生活不規律、睡眠不足、缺少體育鍛煉等因素影響,故一旦出現傳染性肺結核患者,很容易造成結核病的傳播流行［10］,學生應作為結核病防治的重點人群,需得到足夠的重視：（1）國家應積極制定學校結核病防治工作指南或工作規范,以推動和指導學校結核病預防控制工作的落實；（2）建立學生結核病檢查制度,定期對入學新生及初、高中高年級學生進行PPD試驗和胸部X線檢查,以便及早發現、治療患者,控制傳染源,防止學校結核病的暴發流行；（3）對在校師生普及結核病防治知識,提高對結核病的認知能力,出現咳嗽、咯痰、低熱等結核病相應癥狀時及時到結核病診治定點機構就診；（4）改善學生的學習、飲食和住宿條件,督促學生勞逸結合,注意營養,加強體育鍛煉,保持室內通風和良好個人衛生習慣；（5）對已受結核分枝桿菌感染的學生在做好宣傳教育工作基礎上,積極落實必要的預防性治療措施,避免活動性肺結核的發生。

［1］關于印發《學校結核病防治工作規范（試行）》的通知［EB/ OL］.北京：中華人民共和國衛生部,中華人民共和國教育部, 2010［2010-08-16］.http：//www.gov.cn/zwgk/2010-08/16/ content-1680962.htm.

［2］路希維,宋其生,劉作廣,等.學校結核病集團感染控制策略的初步研究.中國防癆雜志,2012,34（10）：637-641.

［3］邢福華,劉玉清,徐道康,等.北京市35所高校結核病流行情況分析.中國防癆雜志,1999,21（3）：129-131.

［4］李子建,劉元東,靳曉紅,等.濟南軍區肺結核危險因素的病例對照研究.中國防癆雜志,2001,23（3）：161-163.

［5］穆玉萍,劉慧蘭,楊太華.新疆維吾爾自治區布爾津縣城鎮初級中學突發肺結核疫情調查分析.中國防癆雜志,2012,34（5）：331-332.

［6］汪全治,方雪暉.某中學一例結核病暴發疫情現場調查分析.安徽衛生職業技術學院學報,2012,11（4）：101-108.

［7］傅國祥,邵艷俠,陳泓.一起高校學生肺結核病暴發疫情流行病學調查.中國學校衛生,2010,31（2）：244-245.

［8］姚文江.某中學一起肺結核暴發流行的調查研究.疾病監測與控制,2011,5（2）：79-80.

［9］張天華.陜西省學校結核病聚集性病例調查分析.中國防癆雜志,2013,35（3）：162-167.

［10］王黎霞,成詩明,陳偉.學校結核病防治工作手冊.北京：軍事醫學科學出版社,2012.

2013-09-18）

（本文編輯：范永德）

225400江蘇省泰興市疾病預防控制中心結核病防治科（季明、陳杰、朱瑋）；江蘇省疾病預防控制中心慢性傳染病防制所（周揚）

周揚,Email：zhouyang@jscdc.cn