深圳市寶安區(qū)流動人口涂陽肺結(jié)核患者治療失敗影響因素分析

趙梅桂 王云霞 趙安貴 鄭娟娟 劉振揚

·論 著 ·

深圳市寶安區(qū)流動人口涂陽肺結(jié)核患者治療失敗影響因素分析

趙梅桂 王云霞 趙安貴 鄭娟娟 劉振揚

目的 探討流動人口中涂陽肺結(jié)核患者治療失敗的影響因素,為制定干預(yù)措施、改善治療效果提供理論依據(jù)。方法 以深圳市寶安區(qū)2008年1月1日至2012年12月31日完成治療療程且轉(zhuǎn)歸為失敗或治愈的流動涂陽肺結(jié)核患者為研究對象。納入的研究對象4398例,治愈患者4007例,治療失敗者391例。運用χ2檢驗、Kruskal-Wallis檢驗或Fisher精確檢驗比較治療失敗與治愈患者在人口學特征、臨床特征、檢驗結(jié)果、管理方式等方面的差異,檢驗水準為0.05,同時采用非條件logistic回歸分析探討治療失敗的影響因素。結(jié)果 治療失敗患者中男性占72.63%（284/391）,明顯高于治愈患者的比率［62.27%（2495/4007）］,兩組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 16.4636,P＜0.0001）；治療失敗患者中30歲以下人群占40.66%（159/391）,明顯低于治愈患者的比率［56.68% （2271/4007）］,兩組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=36.9359,P＜0.0001）；治療失敗患者中2個月末痰檢結(jié)果陽性者占48.69%（186/382）,明顯高于治愈患者的比率［14.08%（562/3992）］,兩組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=294.6323, P＜0.0001）；治療失敗患者中,實行系統(tǒng)管理的比例為94.37%（369/391）,低于治愈患者的比例98.65% （3953/4007）,兩組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=38.4086,P＜0.0001）；治療失敗患者中有空洞者占48.59% （190/391）明顯高于治愈患者（36.41%,1459/4007）,兩組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=22.5579,P＜0.0001）。多因素非條件logistic回歸結(jié)果顯示,女性、30歲及以上、2個月末痰檢陽性、實行系統(tǒng)管理和有空洞與治療失敗顯著相關(guān),OR值（95%CI值）分別為0.76（0.60～0.97）、1.59（1.27～1.99）、5.13（4.10～6.43）、0.37（0.19～0.72）和1.36（1.09～1.70）。結(jié)論 女性、實行系統(tǒng)管理是治療失敗的保護因素,30歲及以上、2個月末痰檢陽性和有空洞是治療失敗的危險因素。關(guān)注導(dǎo)致治療失敗的危險因素,探索有效的流動人口結(jié)核病患者管理方式,有利于降低治療失敗率。

結(jié)核,肺/治療； 治療失敗； 危險因素； 深圳市

我國是結(jié)核病高負擔國家之一,結(jié)核病患者例數(shù)居世界第二位［1］。盡管推行現(xiàn)代結(jié)核病控制策略以來,涂陽肺結(jié)核患者治愈率不斷提高,但仍有部分患者無法治愈［2］。特別是流動人口肺結(jié)核患者,由于經(jīng)濟條件較差、管理困難等原因,治療難度較大,更容易導(dǎo)致失敗。筆者從深圳市寶安區(qū)近5年接受治療的流動人口涂陽肺結(jié)核患者為研究對象,探討治療失敗的影響因素,為制定干預(yù)措施、改善流動人口涂陽患者治療效果提供理論依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源與對象選擇

本研究資料來源于深圳市寶安區(qū)2008—2012年結(jié)核病管理信息專報系統(tǒng)中確診患者的個案信息,包括患者的人口學情況（年齡、性別、民族、戶籍類型等）、臨床特征（發(fā)病類型、肺部影像學檢查結(jié)果）、檢驗結(jié)果（痰涂片和一線抗結(jié)核藥物耐藥情況）和患者轉(zhuǎn)歸情況。患者臨床診治情況均參照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》［3］執(zhí)行。本研究以2008年1月1日至2012年12月31日間完成治療且轉(zhuǎn)歸為失敗或治愈的流動人口涂陽肺結(jié)核患者為研究對象。5年間深圳市寶安區(qū)共發(fā)現(xiàn)涂陽肺結(jié)核患者5813例,其中,流動人口5518 例,占涂陽患者總數(shù)的94.93%。流動人口中,涂陽肺結(jié)核患者完成治療療程并轉(zhuǎn)歸為失敗或治愈者有4398例,其中,治愈者4007例,治療失敗者391例。

二、相關(guān)定義

流動人口,是指離開戶籍所在地到其他地方居住的人口［3］。本研究中的流動人口是指非深圳市戶籍,在深圳工作或生活的人口。

患者療程結(jié)束原因包括治愈、失敗、完成療程、死亡、遷出、丟失等。按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》［3］,治愈指涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程,連續(xù)2次痰涂片結(jié)果陰性,其中1次是治療末的痰涂片；失敗指涂陽肺結(jié)核患者治療至5個月末或療程結(jié)束時痰涂片檢查陽性。

結(jié)核病患者的診斷分類按照2001年國家結(jié)核病分類標準進行,包括原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅰ）、血行播散性肺結(jié)核（簡寫為Ⅱ）、繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅲ）、結(jié)核性胸膜炎（簡寫為Ⅳ）和其他肺外結(jié)核（簡寫為Ⅴ）［3］。

耐藥結(jié)核病是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌被體內(nèi)外試驗證實對一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥的現(xiàn)象［4］。在本研究中,痰涂片陽性的患者需進一步進行痰培養(yǎng)、菌種鑒定和藥物敏感性（簡稱“藥敏”）試驗的檢查,藥敏試驗僅對異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素4種藥品進行檢測。根據(jù)患者對以上4種抗結(jié)核藥物的耐藥情況,進一步分為非耐藥、單耐藥和耐多藥。非耐藥是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌對以上4種抗結(jié)核藥物均敏感；單耐藥是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌僅對以上藥物中的一種抗結(jié)核藥物耐藥；多耐藥是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥。耐藥情況不詳?shù)幕颊?是指未進行藥敏試驗的患者。

就診延遲的定義以中國原衛(wèi)生部疾病控制司、原衛(wèi)生部國外貸款辦公室以及中國疾病預(yù)防控制中心于2004年開展的中國結(jié)核病控制項目社會評價研究中的規(guī)定為依據(jù)［5］,就診時間是指患者從出現(xiàn)咳嗽、咯痰到第一次就診間隔的時間。

三、統(tǒng)計分析方法

采用χ2檢驗、Fisher精確檢驗或Kruskal-Wallis檢驗比較治療失敗和治愈患者在人口學、臨床特征、檢驗結(jié)果、管理方式等方面的差異,應(yīng)用非條件logistic回歸分析采用逐步回歸的方法探討影響患者治療失敗的主要因素。運用SAS 9.0軟件進行數(shù)據(jù)整理和分析,檢驗水準為0.05。

結(jié) 果

一、治療失敗患者與治愈患者主要特征比較流動人口涂陽肺結(jié)核患者治療失敗與治愈患者在性別、年齡、2個月末痰檢結(jié)果、是否進行系統(tǒng)管理和有無空洞的構(gòu)成方面差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與治愈的涂陽肺結(jié)核患者相比,治療失敗患者中男性所占比率（72.63%）較高,30歲以下人群所占比率（40.66%）較低；在2個月末痰檢結(jié)果和有無空洞方面,治療失敗者涂陽所占比率（48.69%）和有空洞的患者比率（48.59%）均較高；在系統(tǒng)管理方面,治療失敗患者實行系統(tǒng)管理的比率（94.37%）低于治愈患者（98.65%）（表1）。

表1 流動人口中涂陽肺結(jié)核患者各類比較項目治療失敗與治愈結(jié)果的比較

二、治療失敗影響因素的非條件logistic回歸分析

根據(jù)χ2檢驗結(jié)果并結(jié)合專業(yè)知識,以治療結(jié)局是否失敗為因變量,將性別、年齡、患者來源、治療分類、就診時間、耐藥結(jié)果、2個月末痰檢結(jié)果、是否系統(tǒng)管理和有無空洞納入非條件logistic回歸模型。分析結(jié)果顯示,女性、實行系統(tǒng)管理是治療失敗的保護因素,OR值（95%CI值）分別為0.76（0.60～0.97）和0.37（0.19～0.72）；而30歲及以上、2個月末痰檢陽性和有空洞是治療失敗的危險因素,OR值（95%CI值）分別為1.59（1.27～1.99）、5.13 （4.10～6.43）和1.36（1.09～1.70）（表2,3）。

表2 流動人口涂陽肺結(jié)核患者治療失敗影響因素的非條件logistic回歸分析變量賦值表

討 論

以往研究結(jié)果顯示,初治患者中男性的治療失敗概率是女性2.29倍［2］。本研究結(jié)果表明,流動人口涂陽肺結(jié)核患者,女性治療失敗的概率僅為男性的0.76倍（95%CI：0.60～0.97）,與以往研究結(jié)果一致［6］。其原因可能為,相對于男性,女性更為認真仔細,治療過程中患者依從性較好,因而治療效果更為明顯。年齡是影響結(jié)核病治療效果的重要因素［7-8］。本研究顯示,30歲以上年齡組治療失敗的概率是30歲以下年齡組的1.59倍（95%CI：1.27～1.99）。

有空洞的涂陽肺結(jié)核患者治療失敗的概率是無空洞者的1.36倍（95%CI：1.09～1.70）。有空洞的肺結(jié)核患者由于同時具有滲出、增殖、纖維化、鈣化等多種病變形式的存在,嚴重影響了抗結(jié)核藥物在病變組織中的濃度,降低了殺菌的效果,從而導(dǎo)致治療失敗的可能性增加［9］。2個月末痰檢結(jié)果是反映患者強化期治療效果的綜合指標,其結(jié)果陽性與患者最后治療失敗具有相關(guān)性［9-10］。本研究多因素logistic回歸分析顯示,2個月末痰檢結(jié)果陽性的患者治療失敗的概率是陰性患者的5.13倍（95%CI：4.10～6.43）,因此,在臨床上,對于2個月末痰檢陽性的患者需要多加關(guān)注。

有研究表明,不能規(guī)則服藥是導(dǎo)致結(jié)核病治療失敗的危險因素［6,11-12］。這一點對于非戶籍的流動人口具有更為重要的意義。本組患者中,實施系統(tǒng)管理的患者治療失敗的概率僅為非系統(tǒng)管理的0.37倍（95%CI：0.19～0.72）,提示通過系統(tǒng)的管理,進而督促患者規(guī)則服藥,能夠大幅降低流動人口涂陽肺結(jié)核患者治療失敗的概率。

有研究顯示,治療類型（初治、復(fù)治）也是影響治療效果的重要因素。在本研究中,治療失敗的患者中復(fù)治者所占比例高于初治患者,但兩者差異無統(tǒng)計學意義。其原因可能為,復(fù)治患者治療失敗的原因多為存在耐藥,而本組患者中,耐藥患者較少,且在治療失敗和治愈患者中的分布差異無統(tǒng)計學意義（P=0.7599）。

表3 流動人口涂陽肺結(jié)核患者治療失敗影響因素的非條件logistic回歸分析結(jié)果

“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”是結(jié)核病藥物治療的基本原則［13］。對于流動人口而言,堅持規(guī)律用藥是結(jié)核病患者治療管理過程中的難點。因此,探索有效的流動人口結(jié)核病患者管理方式,同時關(guān)注導(dǎo)致治療失敗的危險因素,并采取針對性干預(yù)措施,有利于改善治療效果,降低治療失敗率。

［1］李國剛,董彬,樊利紅,等.標準化療方案治療失敗肺結(jié)核患者原因分析.醫(yī)學動物防制,2010,26（11）：981-983.

［2］杜建,徐彩紅,楊應(yīng)周,等.標準短程化療方案治療初治復(fù)治肺結(jié)核失敗原因分析.中國病原生物學雜志,2012,7（7）：523-526.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局,中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國疾病預(yù)防控制中心.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社, 2009：52-70.

［4］羅萍,張?zhí)旌?高志東,等.2009—2010年北京市登記復(fù)治肺結(jié)核患者的耐藥狀況研究.中國防癆雜志,2012,34（11）：704-707.

［5］Xu X,Liu JH,Cao SY,et al.Delays in care seeking,diagnosis and treatment among pulmonary tuberculosis patients in Shenzhen,China.Int J Tuberc Lung Dis,2013,17（5）：615-620.

［6］溫宇,周流鳳.北海市實施DOTS項目后涂陽肺結(jié)核患者治療失敗影響因素分析.臨床肺科雜志,2010,15（10）：1452-1453.

［7］徐明亮.涂陽肺結(jié)核患者治療現(xiàn)狀及影響治療結(jié)局的相關(guān)因素.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012,（31）：135.

［8］范冀緩,謝艷光,何廣學,等.黑龍江省耐藥監(jiān)測項目中肺結(jié)核治療失敗原因分析.中國防癆雜志,2009,31（12）：681-685.

［9］陳其琛,譚守勇,郭婉如,等.新發(fā)涂陽肺結(jié)核治療失敗的影響因素研究.中國防癆雜志,2011,33（4）：219-226.

［10］周澤文,胡代玉,李勤,等.老年肺結(jié)核患者治療效果影響因素的Logistic回歸分析.中國老年學雜志,2013,33（4）：894-896.

［11］李桂梅.肺結(jié)核患者治療失敗的原因分析及護理對策.中國實用醫(yī)學,2009,4（24）：185-187.

［12］陳金銘,李志華.1992—2007年利津縣新發(fā)涂陽肺結(jié)核病人治療失敗的影響因素分析.預(yù)防醫(yī)學論壇,2009,15（2）：116-118.

［13］盧譚旺,張磊,龍衛(wèi)軍,等.深圳寶安區(qū)2002—2006年初治涂陽肺結(jié)核患者治療失敗情況分析.中國防癆雜志,2009,31 （6）：321-323.

Analysis of risk factors associated with treatment failure in smear positive pulmonary tuberculosis patients among floating population in Bao’an district，Shenzhen

ZHAO Mei-gui,WANG Yun-xia,ZHAOAn-gui,ZHENGJuan-juan, LIU Zhen-yang. Department for Tuberculosis Control,Bao’an Chronic Disease Prevent and Cure Hospital,Shenzhen 518102,China

WANG Yun-xia,Email：yunxia-wang@sina.com

Objective To explore the risk factors associated with treatment failure in smear positive pulmonary tuberculosis（PTB）patients among floating population,and to provide a theoretical evidence for intervention measures development.Methods 4398 smear positive PTB patients among floating population that completed the treatment course with an outcome of failure or cure from January 2008 to December 2012 in Bao’an district,Shenzhen city were enrolled in this study,among whom 4007 were cured and 391 were failed.The demographic,clinical, bacteriological information and management methods were compared by Chi-square test,Kruskal-Wallis test or Fisher’s test,and non-conditional logistic regression analysis was used to explore the influencing factors for treatment failure.Results There were more males in treatment failure group（72.63%,284/391）than cure group （62.27%,2495/4007）,and the difference was statistically significant（χ2=16.4636,P＜0.0001）.Compared to cure group（56.66%,2271/4007）,less cases were younger than 30 years in failure group（40.66%,159/391）,and there was significant difference between the 2 groups（χ2=36.9359,P＜0.0001）.More patients in failure group had positive sputum at the end of 2 months’treatment（48.69%,186/382）than cure group（14.08%,562/3992）, and the difference was statistically significant（χ2=294.6323,P＜0.0001）.The proportion of patients treated with systematic management was 94.37%（369/391）in failure group,which was significantly lower than cure group（98.65%,3953/4007）（χ2=38.4086,P＜0.0001）.Cavity presented more in failure group（48.59%,190/391）than cure group（36.41%,1459/4007）,and the difference was statistically significant（χ2=22.5579,P＜0.0001）. The result of unconditional logistic regression analysis showed that female,aged 30 years and above,smear-positive at the end of 2 months’treatment,the implementation of the systematic management and presence of cavity were significantly associated with treatment failure,and the OR（95%CI）values were 0.76（0.60-0.97）,1.59（1.27-1.99）,5.13（4.10-6.43）,0.37（0.19-0.72）and 1.36（1.09-1.70）,respectively.Conclusion Female and the implementation of the systematic management are protective factors for treatment failure,and aged 30 years or above,smear-positive at the end of 2 months’treatment and presence of cavity are risk factors for treatment failure. Paying close attention to risk factors associated with treatment failure and exploring effective management methods for PTB patients among floating population may help to reduce the incidence of treatment failure.

Tuberculosis,pulmonary/therapy； Treatment failure； Risk factors； Shenzhen city

2013-04-09）

（本文編輯：范永德）

“十二五”國家科技重大專項（2012ZX10004-903）

518102深圳市寶安區(qū)慢性病防治院結(jié)核病防治科

王云霞,Email：yunxia-wang@sina.com