兒童青少年糖尿病臨床特征及初步分型探討

范元碩，羅建華，于瑞萍，劉波，龍本丹

(貴州省人民醫院內分泌科，貴州貴陽550002)

兒童青少年糖尿病臨床特征及初步分型探討

范元碩，羅建華，于瑞萍，劉波，龍本丹

(貴州省人民醫院內分泌科，貴州貴陽550002)

目的探討兒童青少年糖尿病患者的臨床特征和初步分型。方法根據空腹C肽水平將36例兒童青少年糖尿病患者分為C肽降低組(空腹C肽＜0.60 μg/L，24例)和C肽正常組(空腹C肽≥0.60 μg/L，12例)，比較兩組患者的臨床資料。結果C肽正常組黑棘皮癥、2型糖尿病家族史、代謝綜合征及超重/肥胖者的比例明顯高于C肽降低組(P＜0.01或P＜0.05)，體質指數、腰圍、空腹C肽、餐后2 h C肽及餐后C肽增加值水平明顯高于C肽降低組(均P＜0.01)，谷氨酸脫羧酶抗體/蛋白酪氨酸磷酸酶抗體陽性率、并發酮癥/酮癥酸中毒及低體重者的比例明顯低于C肽降低組(P＜0.01或P＜0.05)，隨機血糖及血β羥丁酸水平明顯低于C肽降低組(P＜0.01或P＜0.05)。結論根據空腹C肽水平可對兒童青少年糖尿病患者初步分型，C肽降低組更傾向于1型糖尿病，C肽正常組更傾向于2型糖尿病。

糖尿病；兒童青少年；臨床特征；分型

1999年世界衛生組織提出的糖尿病分型標準中，根據病因的不同將糖尿病分為4個類型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病[1]。20歲以下的兒童青少年糖尿病以1型多見，但近年來臨床中發現，2型糖尿病的發病率逐漸增加，且同樣可酮癥起病，并且存在少數特殊類型糖尿病，臨床醫師在對該人群患者分型上常感困惑。因此，本研究通過分析兒童青少年糖尿病患者的臨床特征，探討其初步分型。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 對象選擇2010年1月至2012年12月我科共收治20歲以下兒童青少年糖尿病患者39例，其中3例因明確診斷為特殊類型糖尿病(Alstr?m綜合征1例，Wolfram綜合征1例，胰腺纖維鈣化性糖尿病1例)被剔除，實際入院36例，其中男性12例(33.3%)，女性24例(66.7%)，年齡9～20歲，平均(16±3)歲。糖尿病的診斷按照1999年世界衛生組織標準[1]。

1.1.2 對象分組以空腹C肽(FCP)水平0.60 μg/L為切點，將入選對象分為C肽降低組(FCP＜0.60 μg/L，24例)和C肽正常組(FCP≥0.60 μg/L，12例)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集入院時詢問病史，測量血壓、體質指數、腰圍，采靜脈血查隨機血糖、血β羥丁酸、二氧化碳結合力(CO2CP)和末梢血查糖化血紅蛋白；入院次日，采空腹靜脈血查血脂，包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，并查谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)和蛋白酪氨酸磷酸酶抗體(IA-2Ab)；入院后1周內，采空腹和100 g饅頭餐后2 h靜脈血，分別測FCP和餐后2 h C肽(2 h PCP)，計算餐后C肽增加值(△CP)=2 h PCP-FCP，并發酮癥/酮癥酸中毒者(血β羥丁酸＞0.30 mmol/L，伴或不伴CO2CP＜20.0 mmol/L)待酮癥/酮癥酸中毒糾正后測定；代謝綜合征按照2005年國際糖尿病聯盟標準診斷。比較C肽降低組和C肽正常組患者的臨床資料。

1.2.2 指標檢測血糖、血脂、血β羥丁酸及CO2CP由日立7170A全自動生化分析儀測定；糖化血紅蛋白由拜耳DCA-2000+糖化血紅蛋白分析儀測定；C肽采用電化學發光法檢測；GAD-Ab和IA-2Ab采用酶聯免疫吸附法檢測(德國Euroimmun公司試劑盒)。

1.3 統計學方法應用SPSS13.0軟件完成統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數及范圍表示，組間比較用非參數檢驗；計數資料用陽性例數或構成比表示，組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較36例入選對象中，有多飲、多尿者34例(94.4%)；體重下降者28例(77.8%)；乏力、倦怠者31例(86.1%)；腹痛、嘔吐者13例(36.1%)；意識障礙者5例(13.9%)；黑棘皮癥4例(11.1%)；低體重者(體質指數≤18.50 kg/m2)18例(50.0%)，正常體重者(體質指數18.51～23.99 kg/m2)13例(36.1%)，超重/肥胖者(體質指數≥24.00 kg/m2)5例(13.9%)；有2型糖尿病家族史9例(25.0%)；伴代謝綜合征5例(13.9%)；GAD-Ab/IA-2Ab陽性12例(33.3%)；合并感染者12例(33.3%)，分別為上呼吸道感染7例、化膿性扁桃體炎2例、肺炎1例、肺結核1例、皮膚感染1例，其中7例出現發熱，1例合并敗血癥；并發酮癥酸中毒25例(69.4%)、酮癥6例(16.7%)；入院隨機血糖為(29.2± 10.4)mmol/L，糖化血紅蛋白為(13.3±1.0)%，平均FCP為0.45(0.01～3.97)μg/L，平均2 hPCP為0.87(0.21～5.55)μg/L。

2.2 C肽降低組和C肽正常組患者的臨床資料比較C肽正常組黑棘皮癥、2型糖尿病家族史、代謝綜合征及超重/肥胖者的比例明顯高于C肽降低組(P＜0.01或P＜0.05)，體質指數、腰圍、FCP、2 h PCP及△CP水平明顯高于C肽降低組(均P＜0.01)，GAD-Ab/IA-2Ab陽性率、并發酮癥/酮癥酸中毒及低體重者的比例明顯低于C肽降低組(P＜0.01或P＜0.05)，隨機血糖及血β羥丁酸水平明顯低于C肽降低組(P＜0.01或P＜0.05)，見表1。

表1 C肽降低組和C肽正常組患者臨床資料比較

表1 C肽降低組和C肽正常組患者臨床資料比較

注：與C肽降低組比較，，aP＜0.05，bP＜0.01。

項目性別(男/女)發病年齡(歲)多飲、多尿[例(%)]體重下降[例(%)](%)乏力、倦怠[例(%)]腹痛、嘔吐[例(%)]意識障礙[例(%)]黑棘皮癥[例(%)] 2型糖尿病家族史[例(%)]代謝綜合征[例(%)] GAD-Ab/IA-2Ab陽性[例(%)]合并感染[例(%)]并發酮癥/酮癥酸中毒[例(%)]低體重[例(%)]正常體重[例(%)]超重/肥胖[例(%)]體質指數(kg/m2)腰圍(cm)隨機血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)血β羥丁酸(mmol/L) CO2CP(mmol/L) TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L) FCP(μg/L) 2 hPCP(μg/L)△CP(μg/L) C肽降低組(n=24) 6/18 15.8±3.3 100.0(24/24) 79.2(19/24) 91.7(22/24) 29.2(7/24) 20.8(5/24) 0(0/24) 12.5(3/24) 0.0(0/24) 50.0(12/24) 41.7(10/24) 95.8(23/24) 75.0(18/24) 25.0(6/24) 0(0/24) 16.95±2.78 64.9±9.4 32.9±9.7 13.5±1.0 8.62(0.10～14.71) 10.9±8.8 2.45(0.81～15.85) 4.94(2.83～8.58) 0.88(0.47～1.40) 3.26(1.72～6.25) 0.36(0.01～0.55) 0.62(0.21～1.45) 0.27(0.00～0.91) C肽正常組(n=12) 6/6 17.3±1.9 83.3(10/12) 75.0(9/12) 75.0(9/12) 50.0(6/12) 0(0/12) 33.3(4/12)a50.0(6/12)a41.7(5/12)b0(0/12)b16.7(2/12) 66.7(8/12)a0(0/12)b58.3(7/12) 41.7(5/12)b23.70±3.42b82.9±9.7b22.2±8.0b13.1±0.9 0.90(0.04～15.51)a16.0±9.8 3.99(0.58～35.37) 3.83(3.07～19.54) 0.83(0.56～5.05) 2.45(1.75～4.30) 1.24(0.63～3.97)b1.91(1.22～5.55)b0.96(0.25～1.72)b統計值χ2=2.250 t=1.676 χ2=1.654 χ2=0.000 χ2=0.726 χ2=0.737 χ2=2.903 χ2=5.941 χ2=4.167 χ2=8.390 χ2=6.891 χ2=1.266 χ2=3.513 χ2=18.000 χ2=2.543 χ2=8.390 t=5.866 t=4.581 t=3.290 t=1.192 Z=2.483 t=1.589 Z=0.325 Z=1.325 Z=0.366 Z=1.423 Z=4.659 Z=4.727 Z=3.744 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.01＜0.01＞0.05＜0.05＜0.01＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

1型糖尿病特指胰島β細胞破壞致胰島素絕對缺乏，具有酮癥傾向的糖尿病，需終身依賴胰島素維持生命，多兒童或青少年時期起病，在兒童青少年糖尿病中占80%～90%，根據病因可分為自身免疫性和特發性[2]。目前尚無確切的1型糖尿病診斷標準，主要根據臨床特征來判斷，其診斷主要依據有年輕起病(＜20歲)、發病時“三多一少”癥狀明顯或以酮癥/酮癥酸中毒起病，起病時C肽水平低下并需要胰島素治療[2]。若病初FCP＜0.60 μg/L，應疑診為1型糖尿病，然后隨訪觀察C肽的變化，進行最終分型[2]。臨床診斷的1型糖尿病，應進一步檢測胰島自身抗體以明確病因，胰島自身抗體是診斷自身免疫性1型糖尿病的關鍵指標，包括GAD-Ab、IA-2Ab、胰島細胞抗體、胰島素自身抗體和鋅轉運蛋白8抗體等，其中以GAD-Ab的敏感性最高[2]。在我國1型糖尿病人群中，50%～70%的患者可檢測到胰島自身抗體，在病因上屬于自身免疫性1型糖尿病，而30%～50%的患者體內一直檢測不到胰島自身抗體或其他的免疫學證據，可考慮為特發性1型糖尿病的可能[2]。本研究C肽降低組患者多體型消瘦，癥狀重，有明顯的酮癥傾向，酮癥/酮癥酸中毒程度重，據臨床特征傾向于1型糖尿病，其中50%的患者GAD-Ab/IA-2Ab陽性，考慮為自身免疫性1型糖尿病，而GAD-Ab/IA-2Ab陰性者則可能存在以下情況：(1)可能有未檢測的其他胰島自身抗體陽性[3]，且抗體是否陽性可隨時間變化[4]，故不能完全排除自身免疫性1型糖尿病，有條件可做其他胰島自身抗體或HLA基因型的檢測；(2)可能為特發性1型糖尿病，如本研究典型的1例患者為發病前有上呼吸道感染史，出現高血糖癥狀1周內即發生明顯酮癥酸中毒，血糖明顯升高(44.6 mmol/L)，但糖化血紅蛋白接近正常(6.0%)，發病時FCP為0.35 μg/L，1年后為0.11 μg/L，GAD-Ab和IA-2Ab均陰性，考慮為暴發性1型糖尿病[5]；(3)可能有尚未診斷的特殊類型糖尿病。

2型糖尿病的病理生理學特征為胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，多成年起病，但近年來兒童青少年糖尿病中2型糖尿病的發病率顯著增加，其臨床特征有緩慢起病、癥狀不明顯、超重或肥胖、較強的2型糖尿病家族史、高發病率種群、黑棘皮癥和多囊卵巢綜合征、通常無酮癥、C肽水平正常/升高、胰島自身抗體陰性[6]。本研究C肽正常組患者平均體質指數和腰圍水平均明顯高于C肽降低組，無一例體型消瘦，41.7%的患者體型超重/肥胖及伴代謝綜合征，33.3%的患者有黑棘皮癥，50%的患者有2型糖尿病家族史，胰島自身抗體均陰性，據臨床特征傾向于2型糖尿病。成人隱匿性自身免疫糖尿病的診斷標準為年齡≥18歲，胰島自身抗體陽性，診斷糖尿病后至少半年不依賴胰島素治療[7]，本研究C肽正常組患者胰島自身抗體均陰性，暫無該分型患者。雖然2型糖尿病被認為酮癥傾向低，但本研究C肽正常組中，66.7%的患者并發酮癥/酮癥酸中毒，發病時血糖明顯升高，可能系這些患者早期臨床癥狀不典型，未足夠重視和及時診治，在某些誘發因素下發生高血糖，從而導致酮癥/酮癥酸中毒，其發生酮癥/酮癥酸中毒的原因可能為糖脂毒性導致的嚴重外周胰島素抵抗和胰島β細胞功能異常，因此，發病時的血糖和酮癥并不是區分1型和2型糖尿病的依據，兒童青少年2型糖尿病同樣可酮癥起病。

綜上所述，在排除特殊類型糖尿病下，可根據FCP水平對兒童青少年糖尿病患者初步分型，進一步結合胰島自身抗體檢測，C肽降低組更傾向于1型糖尿病，其中抗體陽性者為自身免疫性1型糖尿病，抗體陰性者可能為特發性1型糖尿病，C肽正常組更傾向于2型糖尿病，尚需結合隨訪胰島自身抗體、β細胞功能變化和治療情況等最終分型。

[1]Alberti KG,Zimmet PZ.Definition,diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications.Part 1:diagnosis and classification of diabetes mellitus.Provisional report of a WHO consultation[J].Diabet Med,1998,15(7):539-553.

[2]中華醫學會糖尿病學分會.中國1型糖尿病診治指南[M].北京:人民衛生出版社,2012:11-15.

[3]張冬梅,周智廣,翁建平,等.常見胰島自身抗體陰性1型糖尿病的病因探討[J].中華醫學雜志,2004,84(15):1247-1251.

[4]Decochez K,Tits J,Coolens JL,et al.High frequency of persisting or increasing islet-specific autoantibody levels after diagnosis of type 1 diabetes presenting before 40 years of age[J].Diabetes Care, 2000,23(6):838-844.

[5]范元碩,羅建華,顧燕,等.暴發性1型糖尿病2例報道并文獻復習[J].重慶醫學,2012,41(19):2006-2007.

[6]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版) [J].中國糖尿病雜志,2012,20(1):S1-S36.

[7]中華醫學會糖尿病學分會.成人隱匿性自身免疫糖尿病(LADA)診療的共識[J].中華糖尿病雜志,2012,4(11):641-647.

Clinical characteristics and primary classification for diabetes in children and adolescents.

FAN Yuan-shuo,LUO Jian-hua,YU Rui-ping,LIU Bo,LONG Ben-dan.Department of Endocrinology,Guizhou Provincal People's Hospital, Guiyang 550002,Guizhou,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and primary classification of diabetes in children and adolescents.MethodsAccording to fasting C-peptide level,36 children and adolescents with diabetes were divided into two groups:decreased C-peptide group(fasting C-peptide level＜0.60 μg/L,n=24)and normal C-peptide group(fasting C-peptide level≥0.60 μg/L,n=12).Clinical characteristics were compared between two groups.ResultsCompared with decreased C-peptide group,normal C-peptide group had significantly higher proportion of acanthosis nigricans,family history of type 2 diabetes,metabolic syndrome and overweight/obesity(P＜0.01 or P＜0.05).The levels of body mass index,waist circumference,fasting C-peptide,postprandial C-peptide and△C-peptide in normal C-peptide group were significantly higher than those in decreased C-peptide group(all P＜0.01). The rate of positive glutamic acid decarboxylase antibody/protein tyrosine phosphate antibody,concurrent ketosis/ketoacidosis and underweight in normal C-peptide group was significantly lower than that in decreased C-peptide group. (P＜0.01 or P＜0.05)Normal C-peptide group showed significantly lower levels in random blood glucose and β hydroxybutyric acid than those in decreased C-peptide group(P＜0.01 or P＜0.05).ConclusionAccording to fasting C-peptide level,children and adolescents with diabetes can be primary classified.Decreased C-peptide group is more likely to be classified as type 1 diabetes,and normal C-peptide group is more likely to be classified as type 2 diabetes.

Diabetes mellitus;Children and adolescents;Clinical characteristics;Classification

R725.8

A

1003—6350（2013）09—1304—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.09.0550

2013-01-02)

貴州省優秀科技教育人才省長專項資金項目(編號：200760)；貴州省社會發展攻關項目(編號：SY20083051)；高層次人才科研條件特助經費項目(編號：TZJF200747)

范元碩。E-mial：freefys@163.com