經右頸內靜脈與經左鎖骨下靜脈行緊急床旁心臟起搏的效果觀察

王鐘杰，劉小翠，黃雪蓮

(潮州市潮州醫院心內科，廣東 潮州 521011)

經深靜脈行緊急床旁心臟起搏是搶救嚴重緩慢型心律失常積極有效的方法，常用的靜脈入路有右頸內靜脈與左鎖骨下靜脈。我科自2011年初開展此項手術，在床旁無X線透視條件下應用漂浮電極導線經右頸內靜脈或經左鎖骨下靜脈行緊急床旁心臟起搏，以比較兩種靜脈入路孰優孰劣，優選出緊急床旁起搏的最佳途徑，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選對象為2011年1月至2013年1月入住我院ICU或心內科的嚴重緩慢型心律失常患者共60例，經臨床評估有安裝臨時起搏器指征，年齡25～75歲，平均58歲。原發病分類：急性心肌梗死48例，急性心肌炎2例，洋地黃中毒3例，不明原因者7例。心律失常分類：Ⅱ°或Ⅲ°房室傳導阻滯者58例，嚴重竇性心動過緩(心率＜40次/min且有暈厥癥狀者)2例。

1.2 方法 患者按入院順序編號，預先規定奇數組行經右頸內靜脈置入臨時起搏器，偶數組采用左鎖骨下靜脈入路。所有病例均采用漂浮電極導線置入，導線進入血管鞘15 cm后充氣囊，再繼續推進，每次推進2 cm，觀察心電監護儀，心電示波提示起搏成功后抽空起搏導線氣囊，再將導線推進3 cm以保持適當張力，后測定起搏閾值，如閾值滿意固定起搏導線，記錄導線進入血管鞘的長度，記錄開始穿刺至起搏時間(從進麻醉針至起搏脈沖能帶動心室起搏的時間)。所有病例均應積極查找原發病并開始原發病治療，其中共有18例急性心肌梗死患者因符合溶栓條件而同時開始靜脈溶栓治療。靜脈入路見示意圖1和圖2。

圖2 經左鎖骨下靜脈置入起搏導線

圖1 經右頸內靜脈置入起搏導線

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件包進行分析，兩組患者手術時間比較及起搏導線進入血管鞘長度比較均采用計量資料的t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 轉歸及并發癥 右頸內靜脈組30例患者均成功置入血管鞘及起搏導線并順利起搏右心室，左鎖骨下靜脈組29例成功，1例因穿刺左鎖骨下靜脈不成功改用右頸內靜脈入路后能順利起搏，該病例從本研究中剔除。一小部分患者在安裝臨時起搏器的同時開始溶栓治療，穿刺部位滲血，經壓迫后止血。未出現氣胸、血胸、誤穿動脈及穿刺部位感染等并發癥。右頸內靜脈組及左鎖骨下靜脈組各有1例死于心泵衰竭。兩組中各有1例2周后轉外院安裝永久性起搏器，其余患者均能康復出院并拔除臨時起搏導線，導線留置時間平均7 d。

2.2 兩組患者手術時間比較 右頸內靜脈組30例，手術時間(8.0±1.6)min，左鎖骨下靜脈組29例，手術時間(11±2.4)min，兩組比較差異有統計學意義(t=5.091，P＜0.05)。

2.3 兩組患者起搏導線進入血管鞘長度比較 右頸內靜脈組30例，導線置入長度(28±4.0)cm，左鎖骨下靜脈組29例導線置入長度(33±4.5)cm，兩組比較差異有統計學意義(t=4.525，P＜0.05)。經右頸內靜脈入路起搏右室，導線進入血管鞘較短，與左鎖骨下靜脈入路比較，更為方便快捷。

3 討 論

3.1 經深靜脈行床旁心臟起搏的必要性與優點 嚴重緩慢性心律失常是ICU及心血管內科常見急危重癥，可致休克、心力衰竭、阿斯綜合征，對患者造成生命威脅。而單純應用提高心率的藥物阿托品、異丙腎上腺素效果欠佳，經深靜脈置入電極導線起搏心臟是一種積極有效的治療方法。如能在設備精良的導管室進行該手術，操作過程有X線透視協助定位，對醫生而言無疑可降低手術難度，但對患者而言，搬運過程風險增加，且耗時較長，對合并心衰、休克及阿斯綜合征者不利[1]。我們采用盲探方法(無X線透視)，應用帶氣囊電極導線，經右頸內靜脈或經左鎖骨下靜脈行緊急床旁右心室起搏，手術成功率高，起搏迅速。兩種靜脈入路均取得良好效果，而相比較而言，右頸內靜脈入路具更多優勢。

3.2 經右頸內靜脈置入臨時起搏器更為快捷 嚴重緩慢型心律失常的搶救需爭分奪秒，以迅速改善血流動力學狀態并防止阿斯綜合征發作[2]，本研究發現，與左鎖骨下靜脈穿刺點(鎖骨中線上)比較，右頸內靜脈穿刺點(中路)更接近右室心內膜，能更快成功起搏，手術時間更短。部分患者右鎖骨與右第一肋間之間間隙較小，血管鞘及電極導線推進困難時會影響手術進度，這是右頸內靜脈入路較之左鎖骨下靜脈入路更為快捷的另一可能原因。

3.3 經右頸內靜脈置入臨時起搏器可為永久起搏器預留術區 本研究中有2例患者在安裝臨時起搏器2周后未能恢復竇性心律，仍存在高度或Ⅲ°房室傳導阻滯，經綜合分析考慮患者存在安裝永久性起搏器的指征，遂轉省級醫院安裝永久性起搏器。而永久性起搏器的安裝首選左鎖骨下方區域，故認為安裝臨時起搏器時選用右頸內靜脈入路者，可為以后需行永久起搏的患者預留入路與術區[3]，這也是選擇右頸內靜脈入路臨時起搏器的優勢之一。

3.4 右頸內靜脈穿刺點較易壓迫止血 實踐中發現，部分急性心肌梗死并發Ⅲ°房室傳導阻滯患者，在安裝臨時起搏器的過程中同時開始溶栓治療，應用重組人纖溶酶原激活物(rt-PA)，溶栓再通時可出現Ⅲ°AVB變為Ⅰ°AVB，甚至恢復正常竇性心律。心室率的改變使休克及低血壓情況迅速改善，此時置入臨時起搏器只起預防性作用，可見原發病的治療相當重要。應用溶栓藥物及抗凝藥物的患者同時行臨時起搏器安裝，穿刺部分易出現滲血，此時，右頸內靜脈穿刺點易于壓迫止血，而穿刺左鎖骨下靜脈者需更長時間壓迫才能止血，這是右頸內靜脈入路的另一優勢。

3.5 較全面的臨床知識是安裝臨時起搏器的基礎 臨時起搏成功后，應測定起搏閾值，調整起搏參數，照床邊X線胸片了解起搏導線位置，在保證一定心室率前提下，根據臨床狀況調整起搏導線位置[4]。針對原發病的治療應同時進行，如急性心肌梗死的溶栓治療，洋地黃中毒應積極補鉀處理等，以促進正常竇性心律的恢復。穿刺深靜脈者應熟知解剖學知識，以減少氣胸、血胸的發生及誤穿動脈等，手術者應熟悉電生理學知識，能根據心電監護示波情況估計起搏電極位置[5]，做到安全快捷地救治緩慢心律失常病患，提高搶救成功率并減少并發癥的發生。

[1]趙 淵,陳京宇,茶麗珠,等.無C臂指引行床旁漂浮電極臨時起搏器安置術50例體會[J].中國心血管病研究,2011,9(11)：842.

[2]陳 吉,李祖國,唐文耀,等.ICU床旁臨時起搏器安置術入路及電極的選擇[J].臨床急診雜志,2011,12(4)：265-266.

[3]張 麗,郝柏楊,盧艷玲.心臟臨時起搏在合并緩慢型心律失常外科手術中的應用[J].北方藥學,2012,9(5)：52-54.

[4]黃永培,張海波,林良才.床旁球囊漂浮電極心臟臨時起搏的療效評價及觀察[J].海南醫學,2009,2(2)：24-26.

[5]湯長春,向力群,胡美英,等.右心室不同起搏部位對患者心功能的影響[J].海南醫學,2011,22(4)：3-5.