廣東省欠發達地區推行新農合制度的調查研究——以韶關市大塘鎮為例*

曾保根

(韶關學院 政治與公共事務管理學院，廣東 韶關 512005)

廣東省從2003年開始在全省范圍內全面推行新型農村合作醫療制度(以下簡稱“新農合制度”)。新農合制度成為廣大農民“防大病”的重要制度保障。同年，大塘鎮也啟動新農合制度。大塘鎮位于韶關市區東面，系韶關市曲江區轄屬的鄉鎮。據不完全統計，截至2012年6月份，全鎮常駐總人口數為3．4萬人，其中非農業人口0．66萬人，農業人口2．74萬人，外來人口0．75萬人，農村富余勞動力較多。筆者運用實地觀察、訪問調查以及問卷調查等多種研究方法，對大塘鎮新農合制度的具體實施情況展開了調查研究。通過調查發現，該鎮經過近十年的積極部署和穩步推進，在推行新農合方面既取得了積極成效，同時仍存在諸多現實問題。本文力圖對該鎮新農合制度的實施情況進行問題審視，并找出制約新農合工作的各種制度障礙，進而提出相應對策建議。

一、大塘鎮新農合制度取得的積極成效

(一)參合率穩步提高

2003年大塘鎮剛實行新型農村合作醫療制度時，參合人數只有2611人，參合率僅為9．2%(具體數據見圖1)，廣大農民群眾普遍不了解這一制度，到2006年，參合人數突破15000人，參合率達到60．6%。隨著新農合政策的逐步推廣，農民參合積極性逐步提高，參合農民逐年增加。此后7年間，參合率整體呈現穩步提升的良好態勢。2012年覆蓋率高達100%。實現了適齡參保對象的全覆蓋。

(二)籌資標準逐步提高

2003年剛實行新農合時，大塘鎮農民個人籌資標準只有10元，此后5年一直保持這一水平，到2009年，農民籌資水平翻了一倍，達到20元，到2012年提高到30元。與此同時，政府新農合的配套資金也穩步增加。2003年每人只有16元;經過各級政府的積極努力，2006年政府配套資金達到45元;2010年翻了近10倍，達到150元;到2012年，大塘鎮政府新農合的配套籌資標準高達250元。不僅如此，大塘鎮還制定了多項新農合制度的惠民新政，繼續擴大保障范圍，擴大受益面，提高保障水平。

(三)報銷比例逐年提高

2003年，大塘鎮新農合制度規定，參合村民在政策規定范圍內只能報銷30%的住院費用;到了2006年，平均報銷比例提升至40%;2009年再上新臺階，報銷比例達到56．67%;2012年，報銷比例高達63．3%。可見，大塘鎮新農合制度逐步提高了住院醫療費用的報銷比例，參保村民能夠從新農合制度中享受到更多的實惠，受益面明顯增強。

圖1 大塘鎮新型農村合作醫療基本情況圖

二、大塘鎮新農合制度存在的現實問題

(一)起付線和封頂線設置不恰當

大塘鎮新農合制度有“市標準”和“鎮標準”兩類起付線和封頂線。首先，以市標準為例，韶關市2012年新農合制度規定，就診病人在市、區、鄉三級定點醫療機構住院補償起付線分別設定為800元、300元和200元。通常情況下，得了小病，村民往往就近選擇鎮衛生院就診，就診費一般不會太高。但市標準規定，鎮衛生院的起付線為200元，意味著200元以下的醫療費無法報銷。同時，縣起付線、特別是市起付線也偏高。此外，根據《曲江區2012年新型農村合作醫療制度》的相關規定，對特殊疾病急慢性病的補償，不設置起付線，但設置了2萬元的封頂線。眾所周知，慢性病治療時間長且醫療費用龐大，是農民的主要醫療負擔。較低的封頂線只能補償治療費用的小部分，無法從根本上解決“因病致貧”的現實問題。可見，大塘鎮新農合制度的起付線和封頂線設置有失合理，不僅弱化了新農合制度的功能，還在一定程度上偏離了該制度的建設初衷。

(二)住院補償報銷手續繁雜

大塘鎮住院補償分為住院即時補償和住院非即時補償兩大類。住院即時補償是指當事人持《合作醫療證》在定點醫院核對住院人員的參合身份，查驗和復印合作醫療證、身份證或戶口簿等各種材料證明，并保存復印件，然后定點醫院按合作醫療補償標準算出補償金額。參合農民只需繳交個人自付費用，補償金由醫院先行墊付，病人或家屬只需要在補償結算表上簽名確認即可。對于帶齊了所有證件的當事人而言，這個流程不用花費太多時間。然而，對于那些沒有及時辦理住院即時補償的當事人來說，就必須在出院三個月內辦理農村合作醫療補償報銷手續(超過期限則不予報銷)。這類程序則非常繁瑣。首先，當事人向村委會領取《農村合作醫療費用補償報銷審批表》，按規定內容填寫之后，還必須提供以下補償報銷憑證：(1)出院證明或疾病診斷書;(2)住院收費單據;(3)住院費用匯總清單;(4)個人資料，如身份證或戶口簿、合作醫療證、參加合作醫療收費收據中的其中一份原件，經核對后，留存復印件;(5)農村信用社個人賬戶復印件;(6)非本人辦理的還需提供代辦人委托書。手續繁瑣，加上各級主管部門辦事效率普遍不高，往往無法及時恢復病人家庭的經濟能力，明顯影響了農民的參合積極性。

(三)衛生院設施配備不達標

根據上級文件規定，鄉鎮衛生院的床位規模應該根據轄區內服務人口數量、經濟發展水平、服務半徑、地理位置、交通條件等諸多因素來設置。通常情況下，按照鄉鎮衛生院的所屬類型、基本任務和職責功能，每千服務人口應該設置0．6—1．2張床位。大塘衛生院是大塘鎮轄區內唯一一間衛生院，也是中心衛生院，承擔著鎮內臨床醫療和鎮屬九大基本公共衛生服務等工作。大塘鎮鎮屬常住人口34000余人，流動人口約5000余人。輻射服務人口六萬余人。鄉鎮衛生院服務人口宜按以下規定確定：中心衛生院按本鄉鎮常住人口加暫住人口，再加上級衛生行政主管部門劃定的輻射鄉鎮人口的三分之一計算。照這個標準計算，大塘衛生院的服務人口為(34000+5000+60000)/3=33000，按照每千人服務人口宜設置0．6—1．2張床位的話，大塘鎮衛生院應該配置19．8—39．8張床位才算合理。而大塘衛生院目前只有14張床位，與國家標準還存在很大缺口，不足以應對突發情況。

(四)新農合籌資渠道相對單一

大塘鎮規定，新農合制度采取“個人繳費、集體扶持和政府補貼”的三方籌資方式。筆者通過調查發現，自2003年大塘鎮啟動新農合工作以來，村民主要通過“個人繳費”和“政府補貼”兩種方式籌集醫療保險資金。由于大塘鎮屬于以農業為主的鄉鎮，工業經濟和集體經濟的增收份額非常有限;同時，取消農業稅之后，各級村委會的財政收入也大為減少，多個村委會的收支缺口進一步加大，導致醫療保險的集體扶持金額十分有限，不少村委會甚至處于空白狀況。另外，農業稅取消以后，鎮政府的財政收入同樣銳減，鎮政府對農村醫療保險的補貼力度也明顯不夠。由于三駕馬車中的集體扶持和政府補貼往往差強人意，導致新農合的籌資壓力轉嫁到參保農民身上。逐步提高農村醫療保險的個人繳納標準，就是最好的證明。由此可見，在新農合制度的實際運作過程中，籌資渠道顯得較為單一。這直接制約著新農合的籌資水平，進而制約著新農合的持續健康發展。

三、制約大塘鎮新農合制度的主要成因

(一)醫療保障功能偏低

從大塘鎮新型合作醫療制度的實踐狀況來看，農民普遍反映該制度存在“醫療費用報銷起點高、封頂低以及報銷比例不合理”等客觀問題。首先，小病往往由于治療費用少而達不到報銷標準;大病往往又受到封頂線限制，或者由于比例分擔不合理，而得不到足額報銷。這嚴重制約著農民的受益面，難以有效預防“因病致貧”和“因病返貧”的現象。其次，新農合制度以“保大病”為導向，對門診小病重視程度不夠，這是造成村民“小病拖成大病”的重要原因之一。再次，大塘鎮新農合制度的實際補償水平偏低。2011年，大塘鎮政府《新農合宣傳手冊》聲稱，村民住院政策范圍內的報銷補償已經達到75%。而實際上，住院報銷補償比例遠遠未能達到這一標準。事實表明，新農合制度的醫療保障水平明顯不足，保障功能偏低。

(二)政府資金投入不足

新型農村合作醫療制度實行“農民繳費、集體扶持和政府資助”相結合的籌資機制。但在實踐中，新農合資金來源嚴重不足，籌措難度較大。當前我國新農合的主要籌資渠道來源于各級政府的財政補貼，但是，政府、特別是縣市級政府，對新農合的資金投入整體不足。《2011年我國衛生事業發展統計公報》統計結果顯示，2011年全國新農合參保人數人8．32億人，當前籌資經費總額為2047．6億元，人均籌資經費為246．2元。也就是說，按平均數計算，參保農民人均只能領取246．2元的醫療報銷費用。而事實上，2011年，全國只支出了1710．2億元的醫療保險經費。也就是說，2011年，全國新農合參保農民的住院報銷費用人均僅為205．6元。這說明縣市級政府在新農合領域的財政投資力度相當有限。與此同時，新農合政府補貼呈現明顯的區域性失衡。雖然大塘鎮2012年政府補貼提高至250元，但是，全國很多省份政府補貼遠遠高于250元，比如，江西南昌市政府補貼達到360元，陜西省政府補貼高達400元。

(三)管理監督不規范

大塘鎮政府為了統一思想，加大了工作力度，建立了相應的目標責任機制，將新農合制度的實施情況納入了公務員績效考核范圍，與公務員工作業績直接掛鉤。然而，當前我國尚未出臺專門的新型農村合作醫療法律，執法依據更多地是依托于各種法規規章以及行政措施，仍然停留在政策層面，難以形成剛性的約束效力。所以，即便大塘鎮政府制定了一些貫徹落實新農合制度的行政措施，也很可能由于政策效力級別低，或者由于鎮政府領導人的人事變動，最終導致上述行政措施面臨被變更會被取消的尷尬境地。與此同時，大塘鎮合作醫療管理機構既管錢又管賬，醫療基金封閉運行，這很容易導致鄉鎮政府隨意挪用、占用農村合作醫療資金。總之，新農合管理體制不太規范，導致廣大農民缺乏對醫療服務和資金使用的有效監督，加之新農合還沒有建立起相應的投訴機制和仲裁機制，這些因素影響了農民參與新農合的積極性。

四、大塘鎮推行新農合制度的對策建議

(一)恰當設置起付線和封頂線

新農合制度的初衷在于“保大病”，這是出臺該制度的宗旨。恰恰是因為大病或慢性病，才導致農民“因病致貧”或“因病返貧”。而大塘鎮政府在推行新農合的過程中，恰恰制定了比較嚴格的封頂線，這與新農合制度的設立初衷背道而馳。有些癌癥患者或慢性病患者，花了十幾萬甚至幾十萬元的醫療費，卻往往只能報銷非常少的醫療費用。筆者認為，對于農民的大病，政府部門可以設置一定的報銷比例，比如，按照患者所支出醫療費的70%進行報銷，而不應該設置封頂線。特別是對于那些貧困家庭來說，更應該采取具有一定彈性的報銷原則。這樣才符合新農合制度的本意。同時，鎮政府也應該適當降低起付線。200元的起付線對于農民來說，不算小數目。這種起付線很有可能導致農民在面對小病的時候，不愿意積極就醫，采取拖拉的態度，最終往往釀成大病。或者，有些農民為了能夠達到鎮衛生院的報銷起付線，采取“小病大醫”的態度，這不僅增加農民自身的經濟負擔，同時也給國家造成了資源浪費。所以說，相關政府部門應該恰當設置起付線和封頂線。

(二)簡化住院補償報銷手續

新農合住院或門診報銷，尤其是一些大病藥費報銷所需要出具的證件、證明材料多，在轉診環節上，現在的轉診手續必須由主診醫生填寫轉診審批表，經轉診醫院同意該蓋章后，由病人或家屬3個工作日內到區合作醫療服務中心登記備案。雖然，設置這一系列手續的本意在于強化新農合的監督管理。但是，這些程序給廣大農民群眾帶來了諸多不便之處。因此，新農合制度首先需要破解的問題就是簡化報銷手續，盡可能為廣大農民提供便利。比如，在費用報銷流程上，行政主管部門可以在鎮政府或者各個村委會設置辦事點，盡可能讓村民不出村或者不出鄉鎮，就能隨時、隨地辦成手續;或者政府醫療服務機構的工作人員定期定點到村委會辦理;在報銷環節上，將醫療費用的報銷手續再簡化一些，報銷方式再改進一些。另外，醫療費用的報銷周期盡可能短一些，應該從原來的“按季報銷”改為“即時報銷”，以便讓農民有限的資金得到有效周轉。

(三)拓展合作醫療籌資渠道

俗話說：羊毛出在羊身上。新農合籌集的醫療合作資金越多的話，可供農民報銷的醫療費用也隨之增多。因此，如何拓寬新農合的籌資渠道，成為當前擺在各級政府以及合作醫療機構面前的客觀難題。就目前而言，由于大塘鎮集體經濟不發達，新農保的集體醫療經費扶持成為一句空話。那么，要籌集到更多的醫療經費，無非只能通過以下三種途徑：第一，增強政府部門的資金投入力度。這是當前新農合籌資的主要途徑。客觀地說，與國外很多國家相比，我國政府在新農合方面的資金投入力度非常有限。增加政府投資，具有相當的必要性。同時，我國GDP躍居世界第二位，也具有增加新農合資金投入的財政能力，政府增加農村醫療保險經費，具有較大的可行性。第二，適當增加農民的參保繳納標準。當然，這在一定程度上可以緩解新農保的資金壓力。但這不是根本的解決途徑。過度等價農民的繳納標準，很有可能農民不愿意參保。第三，積極鼓勵和動員社會各界和富裕商人為新農合募捐。

(四)建立健全合作醫療法律制度

俗話說：沒有規矩，不成方圓。新農合作為一項改善社會民生的偉大工程，僅靠國務院出臺的行政法規和行政規章、地方性法規和規章，是遠遠不夠的。我國應該建立健全相應的一般法律，用以調整和規范新農合主管單位、醫療機構以及參保農民的相關權責關系，建設一種持續、穩定、健康發展的運行機制，進而從法律制度上為醫療保險基金的有效運行提供制度保證，真正體現新農合制度的規范性、權威性和嚴肅性，提高老百姓參保的信任度。有學者建議，國務院在適當的時候出臺新型農村合作醫療實施條例。在此基礎上，全國人大待立法條件成熟時制定《農村合作醫療法》，使新型農村合作醫療真正納入法制化軌道。