腸內營養聯合腸外營養在老年營養不良病人中的應用

張其勝 邵剛 王慧

老年病人常合并營養不良，并易被忽略，嚴重影響病人的康復和預后，國外報道老年人營養不良的發生率在15% ～60%之間［1-2］，大多數人沒有得到很好的治療。老年人常因消化系統疾病或功能減退而導致消化吸收障礙，妨礙腸內營養正常吸收。同時老年人又多合并心、肺功能障礙及代謝疾病，使腸外營養難以滿意進行。我們采用腸內營養聯合腸外營養對我院內科系統246 例老年營養不良病人進行了治療，取得了較好效果，總結如下。

1 資料與方法

1.1 對象 連續選擇2007 年8 月至2010 年10 月之間1200 例內科住院病人為觀察對象，采用營養風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)進行營養風險篩查［3］，主要根據病人入院時體質量指數(body mass index，BMI)、入院前1 周內進食量、疾病的嚴重程度、年齡是否＞70 歲，對患者進行綜合評分，對總分＞3 的病人認為有營養不良，收入該試驗，進行營養補充治療。對于無準確BMI 及肝腎功能明顯異常，血清白蛋白＜30 g/L，并伴有一般情況差者也視為營養不良。病人多患有多系統疾病，其中以消化系統疾病為主的140 例，呼吸系統疾病為主的38 例，神經系統疾病為主的32 例，其他內科病人36 例。

1.2 營養不良的觀察指標及分級 參考近年國內外對營養不良的判別標準，結合老年病人的實際情況，我們選擇語言、運動、飲食、體質量作為反映病人營養狀況的觀察指標，每種指標分為3 個等級(見表1)，為便于統計學處理，入院時病人基礎體質量均按2 分計算。記錄病人24 h 尿量和心功能不全發生情況，治療前后分別對病人營養狀況進行評估，治療后總積分減少＞2 分，認為有效。

表1 營養不良的評價指標分級及計分

1.3 營養支持方法 根據病人營養不良和疾病的嚴重程度，確定病人每日能量需要，一般在20 ～25 kCal/(kg·d)。碳水化合物提供熱卡占非蛋白熱卡的50%～60%，脂肪乳劑提供熱卡占非蛋白熱卡的40% ～60%，蛋白質一般按1.0 ～1.2 g/(kg·d)。若病人進食較少或消化道不能耐受，則以腸外營養為主，可占總能量的70% ～100%，結合患者心肺功能，決定補液量，一般＜1500 ml。選擇中心靜脈插管，用輸液泵控制滴速，24 h 緩慢均勻輸入。等待病人胃腸功能恢復后，逐步增加腸內營養，減少腸外營養。若病人消化道功能良好或能較好地進食，采用鼻胃管或經口給予腸內營養，不足部分腸外營養補充，4 周為1 療程。

1.4 統計學處理 對相關資料行Wilcox秩和檢驗，P ＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人的基本資料 246 例營養不良病人，年齡65 ～98 歲，平均(82 ±4.2)歲，其中男115 例，女131 例。營養不良積分:3 分12 例，4 分72 例，5 分92 例，6分46 例，7 分24 例。合并心功能不全64例，心功能不全在2 ～4 級之間，合并肺功能不良56 例，根據肺功能測定，肺功能損傷在1 ～3 級之間。合并糖尿病68 例，42 例接受胰島素治療，有72 例病人因消化道疾病或神經系統疾病不能經口腔正常進食。在1200 例觀察病人中，按照NRS2002 標準，246 例病人被認為營養不良，營養不良發生率為21%。

2.2 治療前后患者營養狀況比較 所有病人均完成治療，治療過程中有26 例病人發生心功能衰竭，出現呼吸困難，經對癥治療和減少輸液量后完成治療。治療結束后病人營養狀況有明顯改善，246例病人治療前營養狀況總積分為(5.82±0.56)分，治療后營養狀況總積分為(3.62 ± 0.46)分，差異有統計學意義(P ＜0.01)。4 項營養狀況評價指標中，語言和運動2 項指標在治療前后積分差異有顯著性(P ＜0.05)，而飲食和體質量2 項指標在治療前后積分差異沒有顯著性(見表2)。消化系統、呼吸系統、神經系統和內科其他系統疾病治療前后營養狀況總積分的差值分別為:2.16、2.19、2.22 和2.27，積分差值均＞2，差異有顯著性(P ＜0.05)。見表3。

表2 246 例病人治療前后營養狀況評估比較(n)

3 討論

老年人營養不良是一常見而又易被忽略的臨床問題，國內報道營養不足和營養風險的總發生率分別為12.0% 和35.5%［4］。在我院1200 例住院病人中，營養不良發生率21%，高于該報道，這與我院病人均為老年病人有關。確定熱卡總量是治療老年營養不良病人的第一步，國內外尚無一致意見。由于老年病人常合并多種器質性疾病，對過多的熱卡處理能力差，易出現并發癥，我們參考2006 年我國危重病人營養支持指導意見允許性低熱卡指導思想，對病人從允許性低熱卡20 ～25 kcal/(kg·d)開始，逐步調整到理想熱卡，取得了較好的臨床效果。

腸內營養聯合腸外營養是治療老年營養不良病人的安全易行、效果可靠的重要方法。我們的研究顯示，采用該方法可以明顯改善老年營養不良病人的營養狀況積分，改善病人的癥狀。對于一些嚴重營養不良的病人，或有消化道進食禁忌的病人，腸外營養可能是唯一的選擇，只有在病情部分恢復或進食禁忌解除，才能開始腸內營養。而對一些慢性心功能不全，慢性阻塞性肺疾病或肝硬化腹水的病人，需要控制液體量，腸內營養則成為了重要的補充。妨礙臨床醫生采用腸外營養的一個原因是擔心過量輸液會誘發心肺功能不全，其實輸液速度才是發生上述并發癥的主要原因，一定要控制好輸液速度，保持緩慢均勻輸入。

表3 內科各系統病人治療前后營養狀況總積分比較(±s，分)

表3 內科各系統病人治療前后營養狀況總積分比較(±s，分)

時間消化系統(n=140)呼吸系統(n=38)神經系統(n=32)其他(n=36)5.81 ±0.455.76 ±0.515.94 ±0.355.87 ±0.43治療后3.65 ±0.51*3.57 ±0.46*3.72 ±0.34*3.60 ±0.42治療前*

目前尚無滿意判斷病人營養不良的指標，常用的指標如血清白蛋白因半衰期較長，不能靈敏反映病人短期內營養狀況的改變，體質量也有同樣問題，在較短的住院時間內，病人體質量難以有大幅增加。我們參考Vellas 等［2］制定的判斷老年人營養狀況的標準和哥拉斯哥等昏迷評分標準，選用運動和語言作為2 個指標，它們反映病人整體感覺、運動和精神狀態，結果顯示了較好的靈敏性，簡單易行，安全可靠。

腸內營養聯合腸外營養是治療老年營養不良病人較好的方法，安全易行，允許性低熱卡是開始營養治療的較好標準，運動和語言可能是判別老年營養不良病人狀況的較好的指標。

［1］ Griep MI，Mets TF，Collys K，et al.Risk of malnutrition in retirement homes elderly persons measured by the mini-nutritional assessment［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2000，55(2):M57-M63.

［2］ Vellas B，Guigoz Y，Garry PJ，et al.The Mini Nutritional Assessment(MNA)and its use in grading the nutritional state of elderly patients［J］. Nutrition，1999，15 (2):116-122.

［3］ Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002 ［J］. Clin Nutr，2003，22(4):415-421.

［4］ 蔣朱明，陳偉，朱賽楠，等.我國東、中、西部大城市三甲醫院營養不良(不足)、營養風險發生率及營養支持應用狀況調查［J］. 中國臨床營養雜志，2008，16(6):335-337.

［5］ 中華醫學會重癥醫學分會.危重病人營養支持指導意見(2006)［J］.中國實用外科雜志，2006，26(10):721-732.