應用噬菌體法對老年糖尿病合并肺結核初治的耐藥性分析

熊瑜 高緒勝 祝淮陽

糖尿病和結核病是2 種嚴重危害人類健康的疾病，糖尿病患者中肺結核的發生率是正常人的4 ～8倍［1］，活動性結核病又可加重糖尿病，誘發其各種并發癥，尤其是老年人，兩者互為因果，造成惡性循環，加之近年來耐藥性的逐漸增加，給臨床治療帶來很大困難。我國2000 年結核病流行病學調查結果顯示全國結核病總耐藥率為27.8%，初始耐藥率為18.6%，其中異煙肼(H)、鏈霉素(S)和利福平(R)的耐藥率居前3 位［2］。兩病并存，加之耐藥性增加，使肺結核治療更加困難。而傳統的結核分枝桿菌耐藥性測定方法需時太久，不能滿足臨床治療的需要，噬菌體檢測技術(PhaB)法檢測結核分枝桿菌耐藥性，具有快速、簡便、價廉等特點［3］。本文用PhaB 法檢測單純肺結核及糖尿病合并肺結核初治對一線抗結核藥物H、S、R 和乙胺丁醇(E)的耐藥性，并對結果進行比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 來源于2011 年3 月至2012 年6 月在山東省胸科醫院結核科收住院的采用改良羅氏培養基培養法行痰培養陽性的全部鑒定為結核分支桿菌的老年初治肺結核患者182 例，年齡61 ～88 歲，平均(69.37 ±7.85)歲，其中男123 例，女59 例，男女比例為2.08 ∶1。其中單純肺結核94 例，糖尿病合并肺結核88 例。

1.2 診斷標準 初治肺結核診斷標準按2000 年中華醫學會結核病學分會制定的《肺結核診斷和治療指南》［4］;糖尿病診斷標準按WHO1999 年頒布的《糖尿病診斷標準》［5］。

1.3 方法 應用PhaB 法檢測182 例痰培養陽性的結核分支桿菌對S、H、R 和E 4 種一線抗結核藥物耐藥性。具體方法參照文獻［6-7］。

1.4 統計學分析 應用SPSS 16.0 進行數據統計學處理，計數資料間比較采用卡方檢驗，P ＜0.05 認為有統計學意義。

2 結果

2.1 總耐藥 182 例老年患者結核分支桿菌對4 種一線抗結核藥物總耐藥50 例(27.47%);其中單純老年初治肺結核94 例，耐藥21 例(22.34%);老年糖尿病合并初治肺結核88 例，耐藥29 例(32.95%)。老年糖尿病合并肺結核患者耐藥率高于單純老年肺結核患者耐藥率。經卡方檢驗，兩者耐藥性之間的差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 耐S 182 例老年患者結核分支桿菌耐S 37 例(20.33%)，居4 種一線抗結核藥物耐藥首位。其中94 例單純初治老年肺結核患者耐S 17 例(18.09%)，88 例老年糖尿病合并初治肺結核患者耐S 20 例(22.73%)。老年糖尿病合并初治肺結核患者耐S 率高于單純初治老年肺結核患者耐S 率，但差異無統計學意義(P ＞0.05)。

2.3 耐H 182 例老年患者結核分支桿菌耐H 28 例(15.38%)，居4 種一線抗結核藥物耐藥第2 位。其中94 例單純初治老年肺結核患者耐H 11 例(11.70%)，88 例老年糖尿病合并初治肺結核患者耐H 17 例(19.32%)。老年糖尿病合并初治肺結核患者耐H 率高于單純初治老年肺結核患者耐H 率，但差異無統計學意義(P ＞0.05)。

2.4 耐R 182 例老年患者結核分支桿菌耐R 15 例(8.24%)。其中94 例單純初治老年肺結核患者耐R 7 例(7.45%)，88 例老年糖尿病合并初治肺結核患者耐R 8 例(9.09%)。老年糖尿病合并初治肺結核患者耐R 率高于單純初治老年肺結核患者耐R 率，但差異無統計學意義(P ＞0.05)。

2.5 耐E 182 例老年患者結核分支桿菌耐E 9 例(4.95%)。其中94 例單純老年初治肺結核患者耐E 4 例(4.26%)，88 例老年糖尿病合并初治肺結核患者耐E 5 例(5.68%)。老年糖尿病合并初治肺結核患者耐E 率高于單純初治老年肺結核患者耐E 率，但差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表1 單純肺結核與合并糖尿病者耐藥性比較(n，%)

表2 單純肺結核與合并糖尿病者耐4 種一線藥物比較(n，%)

3 討論

本研究結果顯示我院結核內科初治老年肺結核患者對H、R、E、S 4 種一線抗結核藥物耐藥率為27.47%，高于我國2007 年全國結核病耐藥性基線調查初始耐藥率18.6%，并且本研究僅統計H、R、E、S 4種一線抗結核藥物耐藥性，不包括其他一線以及二、三線抗結核藥物的耐藥性，可見目前耐藥性的嚴重性。分析原因考慮:我院為結核病專科醫院作為收治耐藥結核病患者的主要場所，集中了全省各地相當比例的耐藥結核病患者，本文的初治耐藥率不能代表全國初治耐藥水平，但耐藥性之高，仍不能輕視。S、H 耐藥率高的原因可能為:20 世紀80 年代以H、S 抗結核治療為主，應用廣泛，加之長時間無新抗結核藥物問世。老年糖尿病合并初治肺結核患者耐藥率與單純初治老年肺結核耐藥率之間雖無統計學差異，但前者耐藥率高于后者耐藥率，分析原因可能為:(1)糖尿病患者常有糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，導致機體的免疫功能減退，尤其老年人T 淋巴細胞和B 淋巴細胞之間的相互作用欠協調更易于結核菌尤其耐藥菌的感染［8］;研究證實糖尿病和肺結核患者均存在易感基因［9］，兩者并存可能造成或促進結核菌耐藥基因的突變;(2)糖尿病患者體內葡萄糖大量堆積，脂肪分解，三酰甘油增多，為結核菌包括耐藥菌提供了一個良好的生存及繁殖環境［10］，結核菌快速繁殖，A 群占絕大部分，由于菌量大，易產生耐藥變異菌。有報道菌群越大，耐藥菌存在的概率越高。由于本研究的樣本量有限，其結論還有待進一步證實，也還需要深入研究闡明其機制。

老年糖尿病合并初治肺結核耐藥性增加給臨床治療帶來很大困難，而普通分離培養及藥敏檢測周期太長，嚴重滯后于臨床，影響治療，近年來雖有些新的藥敏技術已試用于結核分枝桿菌的耐藥性測定，但所需時間仍在1 ～2 周(如BACTEC MIGT960 快速藥敏檢測法)，且費用較貴(如E-test)、操作復雜并需特殊儀器設備(如耐藥基因測定)，因此較難推廣應用［11］，我們應用PhaB 檢測結核分枝桿菌的耐藥性簡單、快速，2 ～3 d 即可獲得耐藥性測定結果，大大縮短結核分支桿菌耐藥性檢出周期，而且又有較高的敏感性和特異性［12］，為老年糖尿病合并肺結核患者的抗結核治療贏得了時間，并且PhaB 法能及時動態檢測耐藥性變化，并根據藥敏及時調整用藥方案，采取個體化治療方案，使老年糖尿病合并肺結核患者得到及時有效的治療。

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