大劑量螺內酯對老年慢性心衰患者心率變異性及左室重構的影響

魏梅 劉永升 劉麗 劉會英 張慧敏 王樂 王心妹

中國已步入老齡化社會，老年慢性心力衰竭(CHF)患者的人數不斷增多，嚴重影響患者的生活質量且死亡率高。目前國內外試驗均證實螺內酯可改善心衰患者心率變異性(HRV)及左室重構，改善心衰患者癥狀，降低心衰患者死亡率。但對于大劑量螺內酯在老年CHF 患者治療方面的研究鮮見報道。本文應用大劑量螺內酯(60 mg/d)在改善老年CHF 患者的HRV 及左室重構方面收到較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2010 年4 月至2012 年6 月我院心

1.2 方法 以治療3 月為觀察終點，于治療前及治療后分別檢測HRV 及各項心臟超聲指標。受試者進行24 h 動態心電圖記錄，計算24 h 平均正常R-R 間期標準差(SDNN)、24 h 連續5 min 節段平均正常R-R 間期標準差(SDANN)及連續正常R-R 間期差的均方根(rMSSD)，采用超聲診斷儀測定LVEDD、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室射血分數(LVEF)。同時嚴密監測血清鉀及血肌酐，當血清鉀＞5.0 mmol/L 時增加呋塞米用量，如血清鉀持續升高則停止應用螺內酯。

1.3 統計學處理 采用SPSS 11.0 統計軟件包進行統計學處理，數據以均數±標準差表示，組內比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組治療前后HRV 指標的比較 3 組治療前HRV 各指標之間比較無顯著性差異(P ＞0.05)，治療后常規治療組HRV 指標無明顯改善，加用螺內酯的2組治療后HRV 指標SDNN、SDANN 及rMSSD 均可見改善，但大劑量組更顯著。見表1。

表1 3 組治療前、后HRV 指標的比較(±s，ms)

表1 3 組治療前、后HRV 指標的比較(±s，ms)

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與小劑量螺內酯組比較，△P ＜0.05

組別SDNN治療前治療3月SDANN治療前治療3月rMSSD治療前治療3月219.74 ±2.9320.62 ±3.19小劑量螺內酯組 75.24 ±3.9382.24 ±4.53*65.21 ±3.5172.63 ±4.62*19.67 ±3.2422.48 ±3.27*大劑量螺內酯組 75.23 ±3.9888.76 ±3.77＊△65.19 ±3.4979.58 ±3.66＊△19.68 ±3.1327.16 ±2.91常規治療組75.02 ±4.9576.77 ±7.7664.86 ±4.4166.91 ±7.9＊△

2.2 3 組治療前后超聲心動圖指標的比較 3 組治療前超聲心動圖各指標之間比較無顯著性差異(P ＞0.05)，常規治療組治療后左室超聲心動圖指標無明顯改善，加用螺內酯的2 組治療后可見LVEDD、LVESD 減小，LVEF 增加，左室重構得到改善，但大劑量組更顯著。見表2。

表2 3 組治療前、后左室超聲心動圖指標的比較(±s)

表2 3 組治療前、后左室超聲心動圖指標的比較(±s)

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與小劑量螺內酯組比較，△P ＜0.05

組別LVEDD(mm)治療前治療3月LVESD(mm)治療前治療3月LVEF(%)治療前治療3月237.42 ±5.2139.05 ±4.18小劑量螺內酯組 58.45 ±7.2255.12 ±5.68*46.02 ±4.8543.11 ±3.91*37.99 ±4.1941.73 ±3.92*大劑量螺內酯組 58.44 ±7.2852.36 ±4.14＊△46.15 ±4.7940.84 ±3.66＊△37.58 ±5.4044.18 ±3.89常規治療組58.42 ±7.2456.84 ±5.1346.09 ±4.7444.25 ±4.3＊△

2.3 不良反應 治療過程中小劑量螺內酯組及大劑量螺內酯組各有1 例患者血鉀＞5.0 mmol/L，經調整呋塞米用量后血鉀下降至正常，未發生因嚴重高血鉀而停用螺內酯情況。3 組患者均無嚴重腎功能損害發生。

3 討論

螺內酯是臨床上傳統的低效利尿劑，因其與醛固酮具有類似的結構，可在腎臟遠曲小管和集合管競爭性與醛固酮受體結合，通過拮抗醛固酮的鈉水潴留，排鈉保鉀而發揮利尿作用，以往在心衰的治療上并不占重要地位。但是近年來，神經-內分泌激活模式在CHF的研究中引起了重視，干預CHF 發生和發展過程中神經內分泌過度激活的治療取得了巨大成功。國內外研究證實螺內酯能增加心肌對去甲腎上腺素的攝取，從而抑制交感神經的過度激活［1］，并具有擬副交感神經作用，從而使HRV 改善［2-3］。螺內酯能阻止醛固酮經心肌浸出，降低膠原合成，阻止心肌纖維化［4］。研究報道螺內酯治療使擴張型心肌病心衰大鼠膠原含量下降［5］，使心衰患者血漿中心?、裥湍z原代謝的各項生化標志物趨向正?；?，心功能分級明顯改善，左室質量下降，LVEF 提高［6］。RALES 試驗發現，小劑量螺內酯(平均26 mg/d)可使嚴重收縮性心力衰竭患者全病因死亡率降低30%，心源性死亡率下降31%［7］，從而證實了螺內酯具有強大的抗心衰作用。我國心衰治療指南也建議對心功能NYHA 分級Ⅲ～Ⅳ級患者應用螺內酯20 mg/d。

但近年來，國內陸續有文獻報道采用大劑量螺內酯可能更適合嚴重CHF 患者。籍振國等［8］在長期臨床研究中得到結論，CHF 患者在常規用藥基礎上加用大劑量螺內酯和糖皮質激素可以明顯增加尿量，糾正電解質紊亂，適用于重癥CHF。黃瑛等［9］報道在常規用藥基礎上采用大劑量螺內酯可以明顯改善CHF 患者的心功能，降低腦鈉肽水平，更適合老年重癥CHF患者。我們在臨床工作中嘗試應用不同劑量螺內酯，在治療3 月后均使CHF 患者的HRV 得到改善、左室重構得到逆轉，這與國內外研究結果一致，而且上述作用在一定范圍內呈劑量依賴性，大劑量螺內酯能夠更加顯著地改善HRV，改善自主神經功能，并使左室重構得到更好的抑制，防止心臟擴大，提高射血分數，改善心功能，效果優于小劑量組。且在本次治療過程中未發現患者出現低血壓反應、嚴重的腎功能不全等不良反應，表明只要注意監測血鉀及腎功能，大劑量螺內酯應用于老年CHF 患者是安全有效的。

［1］ Rodela M，McDonald MD，Walsh PJ，et al. The regulatory role of glucocorticoid and mineralocorticoid receptors in pulsatile urea excretion of the gulf toadfish，Opsanus beta［J］.J Exp Biol，2009，212(Pt 12):1849-1858.

［2］ 沈靜，李頡.螺內酯對老年充血性心力衰竭患者心率變異性的干預［J］.實用醫院臨床雜志，2007，4(6):56-57.

［3］ 魏梅，劉永升，劉會英，等.螺內酯對慢性心力衰竭患者心率變異性及左室重構的影響［J］.實用老年醫學，2012，26(4):317-318.

［4］ 孫建琦，馬禮坤.醛固酮—氧化應激與心肌重構研究進展［J］.心血管病學進展，2008，29(5):704-706.

［5］ 白潔，張國輝，陳蓉，等. 螺內酯對擴張型心肌病大鼠心肌重塑的影響［J］.實用老年醫學，2011，25(1):68-70.

［6］ 黎明江，唐艷紅，王躍齡.螺內酯對缺血性心肌病膠原代謝生化標記物的干預作用及意義［J］. 中國醫師雜志，2007，9(11):1491-1494.

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［9］ 黃瑛，張代富.大劑量螺內酯對老年慢性心力衰竭患者心功能和血漿腦鈉肽的影響［J］.中華老年醫學雜志，2011，30(10):827-829.