血糖波動(dòng)在老年糖尿病患者急性心肌梗死早期的臨床特點(diǎn)及意義

劉挺松 陳一天 江時(shí)森 宮劍濱

隨著我國(guó)社會(huì)老齡人口比例的快速上升和疾病譜的逐步變化，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率逐年增高，其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)已成為威脅老年人群生命健康的嚴(yán)重疾患。較之中青年患者，高齡AMI 患者往往病情進(jìn)展快、預(yù)后差，死亡率高。究其原因，除去老年患者一般情況差，合并多器官功能不全等影響預(yù)后的因素外，其入院早期的血糖代謝狀況日益受到重視。我們前期的研究結(jié)果表明，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，AMI 患者早期血糖代謝障礙極為常見(jiàn)，且和預(yù)后密切相關(guān)［1］。由于傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測(cè)方法存在測(cè)量不連續(xù)、患者耐受性差、采集信息量小等不足，難以客觀地反映出AMI 早期血糖代謝的真實(shí)狀況，我們引入了連續(xù)性血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system，CGMS)連續(xù)觀察老年AMI患者入院早期血糖波動(dòng)情況，通過(guò)和中青年患者比較，分析不同年齡人群動(dòng)態(tài)血糖譜的差異及其與臨床預(yù)后的相關(guān)性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 連續(xù)入選2008 年1 月至2012 年1 月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心臟內(nèi)科因AMI 住院的老年糖尿病患者(elderly patients，EP)98 例，男58 例，女40例，年齡63 ～76 歲，平均(69.72 ±6.28)歲。對(duì)于入院時(shí)有明確糖尿病史的，即診斷為糖尿病。無(wú)糖尿病史的，在出院前病情穩(wěn)定時(shí)一律行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，符合糖尿病診斷的方可納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重感染及重度肝、腎功能不全者;(2)入院時(shí)正靜脈輸注含葡萄糖液體的患者;(3)在圍治療期因其他疾病需糖皮質(zhì)激素(如強(qiáng)的松、地塞米松等)治療及患有其他影響糖代謝的疾病及采取相應(yīng)治療措施者;(4)合并甲狀腺功能亢進(jìn)、庫(kù)欣綜合征等影響糖代謝等其他疾病者;(5)伴發(fā)于經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的AMI 患者;(6)各種原因?qū)е沦Y料不完整者。選取同期診斷為AMI 的中青年糖尿病患者(non-elderly patients，NEP)108 例作為對(duì)照，男69 例，女39 例，年齡42 ～59 歲，平均(51.36 ±7.88)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及研究方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2001 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)標(biāo)準(zhǔn);糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1999年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2005年版中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn);高脂血癥診斷參考2007 年版中國(guó)成人血脂異常防治指南標(biāo)準(zhǔn);陳舊性心肌梗死定義為既往曾明確診斷為心肌梗死并已恢復(fù)＞3 月;惡性心律失常限定為室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯;嚴(yán)重機(jī)械并發(fā)癥限定為急性室間隔穿孔、急性乳頭肌功能不全及斷裂、心臟破裂。

1.2.2 研究方法:住院期間所有患者均接受降糖藥物治療，包括口服降糖藥物和(或)胰島素注射治療，其中口服降糖藥物包括磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)和α 糖苷酶抑制劑，雙胍類(lèi)藥物因不宜用于心肌梗死急性期，故未在此次研究時(shí)應(yīng)用。胰島素均采取皮下注射方式，單獨(dú)或聯(lián)合口服降糖藥物使用。

1.2.2.1 試驗(yàn)方案:所有患者入院后即遵循目前AMI治療指南給予相應(yīng)規(guī)范化治療，并避免經(jīng)靜脈輸注含有葡萄糖的液體，統(tǒng)一安排膳食。每位患者均接受動(dòng)態(tài)血糖儀連續(xù)72 h 監(jiān)測(cè)血糖。記錄患者一般情況及入院基本臨床資料，比較不同組患者住院期間院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的差異。

1.2.2.2 血糖檢測(cè):(1)毛細(xì)血管全血葡萄糖測(cè)定:使用微量血糖儀測(cè)定所有患者空腹、早餐后2 h、晚餐前、睡前(6:00、9:00、17:00、21:00)等時(shí)間點(diǎn)指尖毛細(xì)血管全血葡萄糖水平，并輸入CGMS，以校正誤差，監(jiān)測(cè)時(shí)間為從患者入院后連續(xù)72 h。(2)入院后，所有患者均接受連續(xù)72 h 的血糖監(jiān)測(cè)。快速血糖測(cè)定采用美國(guó)強(qiáng)生公司Lifescan 穩(wěn)步型(Surestep)微量血糖儀及血糖試紙;CGMS 使用美國(guó)美敦力Minimed CGMS，包括血糖記錄器、連接線、信號(hào)提取器和CGMS分析軟件等。

1.2.2.3 血糖波動(dòng)指標(biāo):根據(jù)CGMS 數(shù)據(jù)計(jì)算出平均血糖(MBG)、最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)、平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)、血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差(SDGB)和日間血糖平均絕對(duì)差(MODD)，以評(píng)價(jià)日內(nèi)和日間血糖波動(dòng)程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0 作為統(tǒng)計(jì)分析軟件。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，分類(lèi)變量以百分比(率)的形式表示。連續(xù)變量2 組間比較采取t 檢驗(yàn)，多組間的比較采用單因素方差分析(oneway ANOVA)，分類(lèi)變量的比較采用卡方檢驗(yàn)。P ＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EP 組和NEP 組住院期間降糖藥物使用情況的比較 與NEP 組相比較，EP 組住院期間無(wú)論在各種口服降糖藥還是胰島素的使用率上，都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

表1 2 組住院期間降糖藥物使用情況比較(n，%)

2.2 EP 組和NEP 組血糖波動(dòng)指標(biāo)比較 從CGMS的結(jié)果可以看出，EP 組72 h 平均血糖水平較NEP 組稍高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而反映日內(nèi)血糖波動(dòng)的指標(biāo)SDGB、LAGE 和MAGE，在EP 組中均出現(xiàn)顯著升高(P＜0.01)。而作為日間血糖波動(dòng)的指標(biāo)MODD 在EP組亦顯著增加(P ＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2 組血糖波動(dòng)指標(biāo)比較(±s，mmol/L)

表2 2 組血糖波動(dòng)指標(biāo)比較(±s，mmol/L)

注:與NEP 組比較，＊＊P ＜0.01

指標(biāo)EP 組(n=98)NEP 組(n=108)MBG8.2 ±0.67.8 ± 0.5 SDGB2.9 ±0.7＊＊0.8 ± 0.4 LAGE8.2 ±2.8＊＊3.9 ± 1.2 MAGE5.5 ±2.1＊＊2.8 ± 1.2 MODD2.6 ±1.1＊＊1.2 ± 0.7

2.3 不同血糖波動(dòng)狀況患者院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)中MAGE 水平，再將EP 組分為:輕微血糖波動(dòng)組(MF 組)，即MAGE ＜5.0，共46例;嚴(yán)重血糖波動(dòng)組(SF 組)，即MAGE≥5.0，共52例。MF 組惡性心律失常、嚴(yán)重機(jī)械并發(fā)癥和心源性休克發(fā)生率和NEP 組無(wú)顯著差異。而SF 組住院期間惡性心律失常和心源性休克發(fā)生率均明顯高于NEP組和MF 組(P ＜0.01)。見(jiàn)表3。

表3 不同血糖波動(dòng)狀況患者院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n，%)

3 討論

AMI 發(fā)病率隨著年齡增加快速上升，老年AMI 患者病死率較年輕人顯著增加。部分可能與自身伴隨的心血管危險(xiǎn)因素的逐步增多以及暴露于這些危險(xiǎn)因素的時(shí)間逐漸延長(zhǎng)有關(guān)。同時(shí)，心血管系統(tǒng)的老化也是造成老年患者AMI 高發(fā)病率和高死亡率的原因之一。除此之外，AMI 早期的血糖代謝紊亂日益受到關(guān)注，其嚴(yán)重程度和心梗后左室功能、冠狀動(dòng)脈病變情況密切相關(guān)［2-3］。本研究通過(guò)對(duì)比老年和中青年糖尿病患者AMI 早期以血糖波動(dòng)為主要觀察對(duì)象的糖代謝紊亂狀態(tài)，旨在探尋老年AMI 患者早期血糖波動(dòng)的特點(diǎn)及臨床意義，以期識(shí)別高危患者，建立危險(xiǎn)分層體系，為制定針對(duì)性的干預(yù)策略提供理論指導(dǎo)。

血糖波動(dòng)現(xiàn)象在糖調(diào)節(jié)異常人群中極為常見(jiàn)，在糖尿病患者中更為嚴(yán)重，具體表現(xiàn)為餐后血糖波動(dòng)幅度大，有效波動(dòng)頻率低［4］，這一血糖代謝異常狀況已引起國(guó)內(nèi)學(xué)者高度重視［5］。CGMS 可以獲得全天甚至數(shù)天血糖水平變化的豐富信息，包括血糖波動(dòng)的幅度、方向、持續(xù)時(shí)間以及變化趨勢(shì)等。本研究發(fā)現(xiàn)，在老年AMI 患者中，存在著較為嚴(yán)重的血糖異常波動(dòng)情況。和年輕患者相比，老年患者72 h 平均血糖水平稍有增高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。無(wú)論是反映日內(nèi)血糖波動(dòng)的指標(biāo)SDGB、LAGE 和MAGE，還是代表日間血糖波動(dòng)的MODD，老年患者都有顯著上升，這一結(jié)果說(shuō)明老年AMI 患者自身存在嚴(yán)重的血糖代謝紊亂，具體表現(xiàn)為血糖波峰和波谷的增加。而血糖峰值和谷值的相互疊加和中和可能是導(dǎo)致其平均血糖無(wú)顯著上升的原因。雖經(jīng)積極藥物治療，但老年患者的血糖水平無(wú)法處于相對(duì)穩(wěn)定的生理水平，而是呈現(xiàn)出驟升驟降的波動(dòng)趨勢(shì)，其發(fā)生原因則可能和老年人群相對(duì)脆弱的糖調(diào)節(jié)能力以及AMI 時(shí)的急性應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。

AMI 伴發(fā)早期血糖代謝紊亂在臨床上甚為多見(jiàn)，入院血糖升高與AMI 后不良預(yù)后密切相關(guān)［6］，而這一趨勢(shì)在老年患者中尤為突出［7］。在本試驗(yàn)中，我們比較了中青年患者和不同血糖波動(dòng)狀況的老年AMI 患者住院期間AMI 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的差異，結(jié)果表明，嚴(yán)重血糖波動(dòng)患者其住院期間惡性心律失常和心源性休克發(fā)生率較中青年組和輕微血糖波動(dòng)老年患者均顯著上升，提示在AMI 這一特殊病理生理階段，血糖變異增大可能和心血管不良預(yù)后有關(guān)。血糖波動(dòng)導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的內(nèi)在原因十分復(fù)雜，具體機(jī)制可能涉及機(jī)體氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能紊亂、凝血機(jī)制活化、炎癥過(guò)程激活等方面［8-10］，其中最為重要起到核心作用的則為機(jī)體放大的氧化應(yīng)激反應(yīng)［11］。由以上結(jié)論表明，在老年糖尿病患者AMI 早期，因劇烈血糖波動(dòng)誘發(fā)的機(jī)體氧化應(yīng)激損傷可能是造成其院內(nèi)預(yù)后不佳的主要因素之一。

本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病患者AMI 早期血糖較中青年患者劇烈波動(dòng)，且隨著血糖變異性的增加，其院內(nèi)預(yù)后亦呈惡化趨勢(shì)。針對(duì)老年患者這一特殊的糖代謝紊亂情況，進(jìn)一步優(yōu)化降糖治療方案，如短期胰島素泵強(qiáng)化治療［12］，可減輕血糖波動(dòng)，有可能成為改善老年糖尿病患者AMI 近期預(yù)后的新的治療思路。

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