老年股骨轉子間骨折Gamma 釘和DHS 釘治療的隱性失血比較

李雙 孫偉 馬輝 葉斌 陸陽洋 陳麗麗 洪方業

隨著社會老齡化，股骨轉子間骨折的發病率逐漸增高，早期外科手術治療已成為共識［1-2］。臨床內固定手術方法較多，基本分為兩大類，一種是髓外系統:包括動力髖螺釘(dynamic hips crew，DHS)等;另一種是髓內固定系統:包括Gamma 釘，股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)等。臨床上認為髓內釘固定出血少，但術后經常出現血紅蛋白的持續下降，文獻認為與隱性失血有關。目前國內對PFNA 的隱性失血研究較多，但缺少對Gamma 釘的研究。本文對髓內Gamma 釘和DHS 釘術后的隱性失血進行了研究，旨在為臨床工作提供必要的數據支持。

1 對象與方法

1.1 對象 2008 年6 月至2012 年6 月間在我院治療的70 例股骨轉子間骨折患者，隨機分為2 組。Gamma釘治療組38 例，其中男20 例，女18 例;年齡65 ～86歲，平均(75.60 ±6.30)歲;平均病程(6.18 ±4.22)d;摔傷30 例，交通傷18 例;根據Evans-Jensen 分型:Ⅰ型10 例，Ⅱ型20 例，Ⅲ型8 例)。DHS 釘治療組32例，其中男18 例，女14 例;年齡65 ～82 歲，平均(73.50 ±3.30)歲;平均病程(6.22 ±3.72)d;摔傷29例，交通傷3 例;根據Evans-Jensen 分型:Ⅰ型20 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型3 例，Ⅳ型1 例)。2 組間的年齡、性別和病程差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 術前準備完畢后，采用連續硬膜外麻醉，在C 型臂X 線機輔助下，行內固定術。術后給予抗感染治療、抗凝和支持治療，出院后定期給予門診或電話隨訪;功能鍛煉于術后病情穩定后(約術后24 h)開始進行，根據骨折愈合情況逐漸增加負重程度。

Gamma 釘內固定術:牽引床持續牽引至復位滿意，于股骨大轉子頂點做6 ～10 cm 切口，用棱形錐在大轉子頂點偏內側錐孔，插入導針并擴髓，插入主釘，深度至股骨頭下約1 cm 處，X 線透視滿意后再鎖入遠端鎖釘，充分止血，放置引流管，關閉切口(圖1)。

DHS 釘內固定術:牽引床持續牽引至復位滿意，取股骨大轉子下2 ～3 cm 向下做股外側直切口，切開皮膚、皮下和闊筋膜，在股外側肌下間隙上分離，暴露出股骨大轉子間及股骨干上段外側部分，在大轉子下方約4 cm 處，在定位器的引導下由股骨外側向股骨頭頸方向鉆入直徑2 mm 克氏針，正位位于頭頸中至下1/3，側位位于股骨頸中央，深度位于股骨頭軟骨下1 cm，如透視滿意，則沿導針用DHS 三聯鉆擴大針道，攻絲，擰入長度合適的螺釘，釘尾與股骨外緣平，根據骨折的類型選擇合適長度的套筒鋼板，螺釘固定于股骨干外側。放松患肢牽引，加固尾釘使骨折端加壓，對于不穩定骨折，在大轉子間處向股骨頸方向打入1 枚防旋空心螺釘。再次透視見骨折及內固定位置滿意，關閉切口(圖2)。

1.3 比較項目和計算方法 記錄患者身高、體質量、手術時間、術中及術后出血量、輸血情況，根據患者的術前和術后2 周紅細胞壓積(Hct)的變化按下面公式計算隱性失血，對患者圍手術期的顯性和隱性出血情況進行評估。

患者圍手術期的隱性失血量按Gross 方程計算得出［3］:隱性失血量=圍手術期實際失血量－顯性失血量=(根據手術前后Hct 變化計算的理論失血總量+輸血量)－(術中出血量+術后出血量)=［(總血紅細胞丟失量/術前Hct)+輸血量］－(術中出血量+術后出血量)。總血紅細胞丟失量= 術前血容量(patient blood volume，PBV)×(術前Hct－術后Hct)。術前血容量(patients blood volume，PBV)可以通過Nadler 等方法計算:PBV =k1 ×h3 +k2 ×W +k3(其中h 為身高，單位為m;W 為體質量，單位為kg)。k 為常數，男性k1 =0.3669，k2 =0.03219，k3 =0.6041;女性k1 =0.3561，k2 =0.03308，k3 =0.1833。

1.4 統計學處理 以SPSS 13.0 軟件進行統計學分析。手術前后2 組間均值比較采用t 檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組70 例無術后感染及死亡病例。患者傷口均Ⅰ期愈合。患者術后獲6 ～26 月隨訪。Gamma 釘治療組平均手術時間(60.82 ±9.24)min，術中顯性失血及術后引流量共100 ml。圍手術期未輸血的26 例，采取輸血支持的12 例，平均輸血524 ml。DHS 釘治療組平均手術時間(78.19 ±8.03)min，術中顯性失血及術后引流量為179 ml。圍手術期未輸血的20 例，采取輸血支持的12 例，平均輸血650 ml。2 組輸血與未輸血者比較，未輸血組的隱性失血和總體失血均多于輸血組(P ＜0.05 或P ＜0.01)，見表1，表2。70 例病人術后隨訪未發現骨折不愈合、髖內翻、醫源性骨折、螺釘松動或退釘、傷口感染及拉力釘穿出股骨頭等并發癥。

表1 2 組手術時間及術中、術后出血量比較(±s)

表1 2 組手術時間及術中、術后出血量比較(±s)

注:與Gamma 釘組比較，＊＊P ＜0.01

項目Gamma 釘組(n=38)DHS 釘組(n=32)手術時間(min)60.82 ±9.2478.19 ±8.03＊＊術中出血(ml)53.84 ±6.7093.38 ±18.36＊＊術后引流(ml)45.87 ±6.4286.75 ±24.78＊＊隱性失血(ml)418.05 ±35.69666.13 ±73.15＊＊總體失血(ml)517.76 ±37.40844.38 ±90.66＊＊

表2 2 組失血比較(±s，ml)

表2 2 組失血比較(±s，ml)

注:與輸血組比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

項目輸血組(n=24)未輸血組(n=46)隱性失血514.70 ±42.93650.10 ±13.06*總體失血605.00 ±14.34762.56 ±43.79＊＊

3 討論

3.1 股骨轉子間骨折的隱性失血 以前觀點認為股骨轉子間骨折手術患者術中失血不多，而且術后補充了一定數量的異體血及體液量，認為不會發生貧血，但事實上很多患者的血紅蛋白和Hct 下降大大超過術前預期，即使按照術中及術后引流量輸血，其血紅蛋白很難回到正常。在老年人中該現象尤為嚴重，祝曉忠等［4］在69 例老年股骨轉子間骨折的病人，使用PFNA內固定，圍手術期間的隱性失血量占總失血量的80%。Foss 等［5］研究分析546 例髖部骨折病人，發現髖部髓內固定手術的術中出血量為50 ml，DHS 固定手術的術中出血量為200 ml，但術后血紅蛋白量平均下降16 g/L，總失血量是術中出血量的6 倍，隱性失血約占總失血量的83%。據此可知髖部骨折存在隱性失血，其隱性失血約占總失血量的80%以上。Smith等［6］研究發現髖部骨折中的股骨轉子間骨折術前血紅蛋白是95 g/L，術后下降量是20 g/L，股骨頸骨折術前血紅蛋白是108 g/L，術后下降15 g/L，差異有統計學意義。故股骨轉子間骨折的隱性失血現象不容輕視。

3.2 不同內固定的隱性失血 國內外對于髓內釘系統和髓外釘板系統的隱性出血量有爭議。羅濤等［7］發現DHS 組患者的平均總失血量為896 ml，PFNA 組患者的平均總失血量是806 ml，2 組間差異無統計學意義(P=0.427);DHS 組平均顯性失血和平均隱性失血分別為152 ml 和644 ml，PFNA 組平均顯性失血和平均隱性失血分別為98 ml 和708 ml，2 組間差異無統計學意義(P =0.862)。國外相關研究分析了546 例髖部骨折病人，發現股骨轉子間骨折DHS 內固定術后平均隱性失血量為1253 ml，低于髓內釘內固定的隱性失血1473 ml。在髖膝關節全關節置換術中，隱性失血在髖關節置換總失血中約占50%，在膝關節中占60%，低于鋼板內固定術［8-9］。

本研究發現患者Gamma 釘比DHS 釘手術時間短，差別有統計學意義(P ＜0.01)。Gamma 釘為518 ml，少于DHS 釘的總失血量844 ml(P ＜0.01)，Gamma釘隱性失血量約(418.05 ±35.69)ml，DHS 組的隱性失血為(666.13 ±73.15)ml，差異有統計學意義(P ＜0.01)。該值低于國內外文獻數據，其原因可能是手術切口小，手術者技術熟練，操作時間短，且手術對周圍軟組織剝離少等原因。需要指出的是，無論何種內固定，隱性失血量占總失血量的80%。對比文獻，可發現Gamma 釘的隱性失血量(418.05 ±35.69)ml 少于PFNA 內固定的708 ml，原因是Gamma 釘的主釘比PFNA 的螺旋槳樣的主釘細，對血供的破壞相對小，出血量亦少。

輸血的作用在圍手術期間對于降低隱性失血作用非常明顯。輸血組的隱性失血為514 ml，明顯低于未輸血組650 ml，差異有統計學意義(P ＜0.01)。輸血能供給紅細胞和血小板，刺激機體造血功能，同時血小板改善凝血功能。

3.3 老年患者隱性失血的臨床意義 重視股骨轉子間骨折的隱性失血，及時調整治療，對病人至關重要。隱性失血量影響因素包括病人年齡、性別、體質量因素、基礎疾病、骨折類型、手術部位與方案因素，止血帶和輸血因素等［10］。Lawrence 等［11］發現，經過對5793例＞60 歲患者病例的薈萃分析，發現隨血紅蛋白濃度的增高，患者步行距離有較大的提高，提示重視隱性失血，對患者術后功能的恢復有意義。

筆者發現，老年患者的隱性失血量與顯性失血比為4 ∶1 ～5 ∶1，對于臨床上的醫生來說，通過術中和術后的失血，可以據此簡單估計隱性失血量，來調整治療方案，及時輸血，減少術后貧血癥狀的出現，促進患者功能康復。

綜上所述，Gamma 髓內釘的隱性失血量低于DHS釘的隱性失血量，原因在于手術操作中Gamma 的手術操作簡單，時間短，出血少，但其絕對量并不算少，臨床上往往忽視其隱性出血量，影響治療，應加強重視。

［1］ 徐耀增.股骨粗隆間骨折的治療進展［J］. 實用老年醫學，2010，24(5):375-378.

［2］ 丁驍鵬，羅榮.動力髖螺釘復合防旋螺釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床分析［J］. 實用老年醫學，2010，24(5):431-433.

［3］ Gross JB. Estimating allowable blood loss:corrected for dilution［J］.Anesthesiology，1983，58(3):277-280.

［4］ 祝曉忠，張世民，王欣，等.老年股骨轉子間骨折PFNA 內固定的隱性失血［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(17):1423-1426.

［5］ Foss NB，Kehlet H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture［J］. J Bone Joint Surg (Br)，2006，88 (8):1053-1059.

［6］ Smith GH，Tsang J，Molyneux SG，et al. The hidden blood loss after hip fracture［J］.Injury，2011，42(2):133-135.

［7］ 羅濤，黃偉杰，吳偉，等.股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血初步分析［J］.實用骨科雜志，2011，17(9):796-862.

［8］ Sehat KR，Evans R，Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty?Correct blood loss management should take hidden loss into account［J］. The knee，2000，7(3):151-155.

［9］ Liu XD，Zhang XL，Chen YS，et al.Hidden blood loss after total hip arthroplasty［J］. J Arthroplasty，2011，26(7):1100-1106.

［10］楊越華，蔣雷生.髖膝關節置換及髖部骨折內固定術后隱性失血［J］.國際骨科學雜志，2011，32(5):289-292.

［11］Lawrence VA，Silverstein JH，Cornell JE，et al. Higher Hb level is associated with better early functional recovery after hip fracture repair ［J］. Transfusion，2003，43 (12):1717-1722.