老年腹股溝疝的圍手術期處理

陳雙 李英儒

腹股溝疝是我國的一個常見病和多發病，區域性的調查研究顯示我國腹股溝疝的發病率為3‰ ～5‰，＞60 歲老年人的腹股溝疝發病率可高達5%［1］。由于老年病人器官功能儲備較差，且合并癥多，這無疑增加了圍手術期的并發癥及腹股溝疝的復發率。因此，如何處理好圍手術期老年腹股溝疝患者是外科醫生面前的一道難題。本文試圖從多學科合作模式出發，淺談圍手術期處理的一些措施。

1 老年患者常見的生理問題

隨著年齡的增長，人體心、肺、腦、肝、腎等儲備功能逐步下降，但仍能維持機體的正常生理平衡。一旦遭受疾病或手術打擊，這些器官功能儲備將迅速下降，無法滿足機體需求［2］。

在心臟方面，隨著年齡增大，心臟自律性發生改變，同時，心肌細胞逐漸減少，膠原蛋白增多，心室順應性下降，從而影響心臟輸出功能。這是老年患者常見的并發癥，且與預后相關［2］。呼吸系統功能的改變也較為常見。脊柱的后凸畸形，肋間肌萎縮，肋軟骨鈣化等機體結構的改變導致胸壁的順應性下降［3］。小氣道彈性消失，肺通氣功能下降，對高碳酸血癥和缺氧的調節能力下降［4］。所有這些因素都可能增加患者術后肺部感染的概率。肝腎功能不全，可使藥物代謝功能下降，增加藥物毒性風險。腎功能不全患者還需要注意術后水鈉潴留的問題。老年患者由于胃腸道功能差、睡眠欠佳等各種因素導致機體營養不良，當處于應激狀態時，營養不良進一步加重，影響預后［5］。另外，雖然東方人老年癡呆患病率較西方低，但仍是一個不容忽略的重要因素，因為術后譫妄的發生率為15% ～53%［6］。

因此，圍手術期應充分考慮到老年患者的生理變化，尤其有合并癥患者，制定周詳且個體化的方案。

2 術前管理

每個患者的術前準備都應有針對性，若面面俱到，會延誤手術時間，但也不能過于簡單，否則可能忽略一些重要的信息。如果遇到腹股溝疝嵌頓需急診手術病人，相關的術前檢查可以簡單快速，以免延誤手術時機。

術前準備包括身體狀況、手術風險的評估。重點要發現患者潛在的基礎疾病，并及時加以干預，降低手術風險。美國麻醉醫師協會(ASA)分級簡單易懂，且應用廣泛，但沒有專門針對老年患者的評估。蔡爾森合并癥權重指數在老年患者中更常用，該指數給出每個合并癥的不同權重，有助于量化老年患者的合并癥(表1)［7］。最近一項針對接受結直腸手術病人的研究發現，如果合并癥加權指數得分＞5 分，術后發生并發癥的風險高達4倍［8］。因此，該指數也可引入到老年腹股溝疝患者中，用以評估手術風險。

表1 蔡爾森合并癥權重指數

2.1 心血管的準備 健康人中因為心臟原因在圍手術期死亡的風險＜1%，而心臟病患者中，圍手術期心血管事件發生率可高達4%［9］。部分老年患者心臟疾病具有隱匿性，因此，術前應完善相關檢查，如運動耐受性、動態心電圖、超聲心動圖(既往是否有心肌梗死、心臟瓣膜病或左室收縮功能不全等)，以及檢測腦鈉肽(BNP)或N 端前體腦鈉肽(N-proBNP)［10］。

2.2 呼吸道準備 由于肺順應性降低及肺纖毛清除功能下降，老年患者術后肺炎死亡率較高［11］。因此，排查患者潛在的肺部問題顯得尤為重要，但僅靠常規肺功能檢查是遠遠不夠的，還應結合術前肺功能鍛煉。術前6 ～8 周應戒煙，并進行深呼吸和有效咳嗽練習［12］，有助于術后排痰，減少呼吸道并發癥。

2.3 胃腸道的準備 一般腹股溝疝患者不需做胃腸道準備。但對于嵌頓疝合并有消化道梗阻患者，術前可行禁食、胃腸減壓，以備術中行腸切除吻合時，減少污染術野的可能性，提高消化道吻合的安全性。

2.4 預防血管栓塞 老年患者特別是血液黏滯度高或行動不便的患者中，發生血管栓塞的風險增加。針對不同患者和手術類型，應制定個體化的預防措施，如術前穿彈力襪，術中間歇充氣加壓。權衡出血的風險，還可以預防性使用肝素［13］。

2.5 營養狀態評估 術前應充分評定患者的營養狀況，及時發現潛在的營養不良，并制定術前營養計劃。評估的參數常用的有體質量指數(BMI)和血清白蛋白［15］。這些指標相對簡單，如復雜情況，可以請營養科室協助評估，并制定營養方案。

2.6 病人教育 針對老年患者孤

獨、恐懼的心理，醫生及護士應向患者及家屬詳細講解整個治療的過程，減輕患者的顧慮，提供與患者相似手術的成功例子，以增加患者的信心［16］。同時，詳細交待清楚患者及家屬術前術后一些注意事項，促進醫患之間的信任與溝通。必要時可給予鎮靜藥，使患者得到良好的睡眠。

2.7 手術和麻醉方案 腹股溝疝修補術式能分成數十種，大致可以分為兩大類:腹腔鏡修補和開放修補。術前應根據疝的大小、患者的身體狀況及經濟情況選擇合適的修補方式。術前還應組織麻醉科進行會診，共同制定合適的麻醉方案。

3 術中的處理

3.1 手術方面 老年人腹股溝疝修補尤其講究層次及手術技巧，最大限度減少創傷和術后疼痛、盡量縮短手術時間，降低術后復發率。隨著腹腔鏡技術的發展，外科醫師對腹腔鏡后入路解剖的深入認識，認為肌恥骨孔是腹股溝區的主要薄弱區域，是所有腹股溝疝發生的根本原因，對恥骨肌孔的修補才能算真正意義上的腹股溝疝修補。注重解剖，但不可刻意解剖神經，盡量減少補片的縫合或釘合，減少術后疼痛。

3.2 麻醉方面 根據患者術前的基礎疾病選擇麻醉方式和藥物，并嚴格控制藥物劑量。尤其重要的是，保護由于年齡和疾病原因體溫調節能力差的老年患者，防止低體溫的出現。低體溫可導致術后心肌不良事件的發生率增加［17］，也使術中失血增加。對免疫功能和血中氧氣輸送也有不利的影響。此外，還需注意術中液體管理，防止液體量過多或過少。在老年患者中，經口攝入不足，不必要的禁食、灌腸，疾病和藥物等因素可引起容量不足，從而導致麻醉誘導時低血壓。反之，容量過多可引起腸道水腫，心肺負荷加重。

4 術后處理

4.1 快通道外科理念 術后給予有效的鎮痛;嚴格控制液體輸入量，以減輕胃腸道水腫;給予常規化痰、止咳，防止瞬間咳嗽引起的腹壓增加。術后留置的導尿管，應盡快拔除。如果有尿潴留，應考慮間歇性導尿。如非必要，避免停留尿管＞48 h［18］。其他道管應盡量減少使用，以減少不適和促進早期下床活動。長期臥床可導致包括心輸出量減少、體位性低血壓、肌肉萎縮、骨質丟失、關節攣縮、高血鈣癥、便秘、大小便失禁、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成和肺炎等［18］。早期活動將有助于減少這些并發癥的風險。

4.2 術后早期腸內營養 一般腹股溝疝術后6 h 可恢復正常飲食。以往觀點認為，因腹股溝疝嵌頓行腸切除吻合的手術患者需腸功能完全恢復后才適合進行腸內營養。目前認為，腹部手術后6 h 小腸可恢復正常蠕動，術后腸內液體開始被再吸收的時間甚至早于小腸運動的恢復。因此，對該類患者早期進行腸內營養，不但不增加患者不適，還可以促進腸蠕動恢復，防止腸黏膜萎縮，預防腸道菌群移位。早期腸內營養要循序漸進，根據患者耐受情況，逐步增加腸內營養量，待患者進食后，再逐步減少腸內營養量。

4.3 術后譫妄的處理 術后老年患者譫妄發生率高達61%［19］。譫妄最大的危險因素是老年癡呆癥，但年齡、脫水、電解質紊亂、制動及服用多種藥物也是危險因素之一。因為譫妄是機體功能恢復延遲的標記，應早期鑒別并給予治療。

非藥物治療方法可將譫妄的風險降到最低，包括提供助聽器或眼鏡，鼓勵早期活動，提供足夠的液體和營養，并避免不必要的藥物，尤其是那些已知與譫妄相關的藥物［19］。應鼓勵家庭探視，并應避免突發性和頻繁變化的位置和環境。

如果非藥物治療方法無法控制這些行為，可考慮使用抗精神病藥如氟哌啶醇、利培酮、奧氮平、喹硫平。

老年腹股溝疝患者病情多變且復雜，有時候涉及多個學科，因此引入多學科協作，優化圍手術期處理，對于提高手術安全性、降低術后并發癥和復發率等方面有著重要的意義。

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