丙泊酚靜脈麻醉下胃鏡行尼龍繩結扎術治療食管靜脈曲張的效果及護理

徐成山 李 健 郭紹舉

徐成山:女，本科，副主任護師

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，胃鏡下使用尼龍繩結扎術治療食管靜脈曲張成為治療和預防食管靜脈曲張破裂出血的有效方法之一［1］，但由于操作時間較長，胃鏡鏡身反復刺激咽部，增加患者痛苦，使其緊張、惡心、嘔吐而拒絕治療或治療中途中斷，甚至引起術中出血等并發(fā)癥。我科在丙泊酚靜脈麻醉下，胃鏡行尼龍繩結扎術治療食管靜脈曲張53 例，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2012年5月行胃鏡下行結扎術患者97 例，其中男76 例，女21 例。年齡32～73 歲，平均49 歲。均為肝硬化食管靜脈曲張患者。將2010年～2011年2月常規(guī)胃鏡下行結扎術的44 例患者設為對照組，2011年3月～2012年5月用丙泊酚靜脈麻醉下胃鏡結扎患者53 例設為觀察組。兩組性別、年齡比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05) ，具有可比性。

1.2 麻醉方法 對照組術前山莨若堿10 mg、地西泮10 mg肌內(nèi)注射，低流量吸氧1～2 L/min，咽部2%利多卡因5 ml 噴灑麻醉，心電監(jiān)護心率、血壓、血氧飽和度。先胃鏡觀察食管靜脈曲張情況，無結扎禁忌證者，應用尼龍繩結扎治療。觀察組術前山莨若堿10 mg 肌內(nèi)注射，低流量吸氧1～2 L/min，咽部2%利多卡因5 ml 噴灑麻醉，心電監(jiān)護，建立靜脈通路，給予丙泊酚1.5～2.5 mg/kg 靜脈推注，待患者達到鎮(zhèn)靜標準(不能應答，睫毛反射消失，全身肌肉松弛) 即可開始進鏡治療。

1.3 觀察指標 觀察記錄術前、術中、術后患者生命體征及不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.6 軟件，計量資料采用重復測量資料的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組檢查前、中、后血壓變化(表1)

表1 兩組檢查前、中、后血壓變化 (mmHg，±s)

表1 兩組檢查前、中、后血壓變化 (mmHg，±s)

組別例數(shù)收縮壓舒張壓檢查前 檢查中 檢查后53 115.00 ±15.20 110.00 ±11.50 113.00 ±12.60 6檢查前 檢查中 檢查后觀察組對照組5.00 ±10.20 62.00 ±9.50 64.00 ±8.50 44 116.00 ±13.70 136.00 ±12.20 118.00 ±15.40 6 6.00 ±9.20 82.00 ±12.50 70.00 ±7.40

表1顯示，兩組在檢查前、中、后血壓比較在組間和不同時間點比較均有統(tǒng)計學差異(P ＜0.05) 。

2.2 兩組檢查前、中、后心率及血氧飽和度變化(表2)

表2 兩組檢查前、中、后心率及血氧飽和度變化(±s)

表2 兩組檢查前、中、后心率及血氧飽和度變化(±s)

組別例數(shù) 心率(次/min)血氧飽和度(%)檢查前 檢查中 檢查后53 75.00 ±11.00 67.00 ±8.00 72.00 ±9.00 98.00 ±檢查前 檢查中 檢查后觀察組對照組1.40 97.00 ±2.00 98.00 ±1.20 44 80.00 ±10.00 120.00 ±15.00 89.00 ±14.00 98.00 ±1.30 97.20 ±2.60 98.60 ±1.00

表2顯示，兩組患者檢查前中后心率比較在組間和不同時間點比較均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05) ，血氧飽和度比較無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05) 。

2.3 兩組檢查中出現(xiàn)的不良反應情況比較(表3)

表3 兩組檢查中的不良反應情況比較(例)

3 護 理

3.1 術前準備 (1) 詢問病史，仔細詢問患者，如有急性呼吸道感染、支氣管哮喘、嚴重貧血、凝血功能障礙、休克為丙泊酚麻醉和內(nèi)鏡下食管靜脈曲張治療的禁忌證。(2) 術前常規(guī)禁食8～10 h，做好心電圖、血常規(guī)、肝腎功能檢查。(3) 器械準備。檢查器械運轉(zhuǎn)及負壓吸引器是否正常，配備不同型號的透明黏膜吸套和大小合適的尼龍繩結扎環(huán)及結扎裝置手柄，備齊搶救所需的各種藥物及物品。(4) 心理護理。做好耐心細致的解釋工作，包括治療的方法及經(jīng)過，治療大致需要的時間，以及麻醉藥物的安全性，消除緊張心理，以取得患者的配合，并簽署內(nèi)鏡治療同意書及麻醉同意書。(5) 協(xié)助患者擺好左側(cè)臥位，取下活動性義齒，放置好牙墊并固定，吸氧，心電監(jiān)護。

3.2 術中操作及護理 待患者進入麻醉狀態(tài)后，檢查醫(yī)師開始進鏡檢查食管曲張情況，查看結束退鏡，迅速在胃鏡前端安裝上透明黏膜吸套，選擇適當大小的尼龍繩結扎環(huán)并安裝在接扎裝置上，將結扎裝置經(jīng)內(nèi)鏡鉗道到達透明黏膜吸套后調(diào)整尼龍繩結扎環(huán)，使其嵌入透明黏膜吸套前端的凹槽中，進鏡至食管距齒狀線2～3 cm 處，確認靶靜脈，負壓吸引至視野呈紅霧視征，逐漸收緊結扎裝置手柄至阻力適當時釋放尼龍繩結扎環(huán)，觀察結扎情況，見結扎靜脈呈紫色，表示結扎成功［2］。一般一次治療將曲張靜脈全部結扎，防止未結扎的靜脈壓力增高而出血。治療過程中注意觀察患者的反應，面色變化，是否有誤吸、嗆咳及血壓、心率和血氧飽和度情況，如患者出現(xiàn)體動時提醒麻醉醫(yī)師及時追加丙泊酚劑量［3］。

3.3 術后護理 檢查結束后取出口墊，繼續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度并做好記錄。如患者尚未清醒，應保持頭低側(cè)臥位，以免引起誤吸，嗆咳。設專人看護，以防摔傷。生命體征平穩(wěn)，患者清醒后推回病房繼續(xù)治療，仍需絕對臥床休息1～3 d，1 周后可在床邊活動，忌過早活動，減少彎腰、下蹲動作，避免劇烈咳嗽。術后24 h 嚴格禁食禁水，觀察無出血可少量進食冷流質(zhì)飲食，1 周后過渡到無渣半流質(zhì)飲食，逐漸到軟食，飲食忌粗纖維、堅硬、辛辣，禁飲酒、濃茶、咖啡等。嚴密觀察患者大便及嘔吐物顏色，注意術后并發(fā)癥，術后常見并發(fā)癥有咽喉部、胸骨后疼痛不適、發(fā)熱，一般術后3～7 d 可消失或緩解，潛在并發(fā)癥有出血、潰瘍、穿孔，臨床上以大出血為最嚴重。嚴密觀察患者有無惡心、嘔吐、頭暈、心悸、血壓下降等出血先兆癥狀，及時通知醫(yī)師處理。做好出院指導，囑患者出院后仍要進食軟食，生活規(guī)律，減少活動，注意勞逸結合，保持良好的身心狀態(tài)。

4 討 論

本研究結果顯示，丙泊酚靜脈麻醉下內(nèi)鏡行結扎術治療食道靜脈曲張是一種積極有效的方法，治療過程中，舒張壓及收縮壓無明顯改變，心率經(jīng)對癥處理回復至正常范圍。對照組舒張壓和收縮壓明顯升高，心率明顯加快，而血氧飽和度兩組比較無統(tǒng)計學差異。鏡下治療中兩組患者的不良反應，觀察組患者無惡心、嘔吐、體動、出血，有2 例嗆咳; 對照組都有不同程度的不良反應，4 例反應強烈中斷治療，34 例中有3 例劇烈嘔吐造成食管靜脈破裂出血。因丙泊酚是一種快速、短效靜脈麻醉藥，具有起效快、安全性高、蘇醒迅速等優(yōu)點，應用靜脈麻醉后，患者進入睡眠狀態(tài)，食管蠕動減弱，除減少患者痛苦外，重要能給內(nèi)鏡治療一個清晰的治療視野，治療操作過程中醫(yī)護配合密切，用力得當，任何外力或患者體動、嘔吐都有造成鈍性切割引起靜脈破裂出血的風險，使用丙泊酚靜脈麻醉可以有效預防術中并發(fā)癥，提高手術操作的成功率，從而有助于疾病的治療。同時，我科在開展該項治療中，采取積極有效的術前護理，術中醫(yī)護操作配合嫻熟，術后密切觀察患者的生命體征，預防出血、穿孔等并發(fā)癥。出院后給予合理的作息、飲食指導，取得很好的效果，具有較高的臨床推廣價值。

［1］ 劉新民，伍漢文，齊今吾，等主編. 消化系統(tǒng)疾病鑒別診斷與治療學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:86－92.

［2］ 陳 鶯，徐雷鳴，周 敏，等.內(nèi)鏡下尼龍繩結扎術治療上消化道間質(zhì)瘤患者的護理［J］.護理學雜志，2009，12(9) :31－32.

［3］ 楊曉峰，葉曉斌，曹天生，等.異丙酚和阿托品聯(lián)用于老年人胃內(nèi)鏡的臨床觀察［J］.廣東醫(yī)學，2003，24(3) :284－285.