集束化護(hù)理管理在機(jī)械輔助通氣患者中的應(yīng)用

韓艷萍 張代惠 廖映玲

韓艷萍:女，本科，主管護(hù)師

集束化護(hù)理管理是近年重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作中一種新理念，它集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療方法和護(hù)理措施，對(duì)一些難治的疾病進(jìn)行集合化、連續(xù)性護(hù)理管理［1，2］。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指患者機(jī)械通氣48 h 后或停止機(jī)械通氣、拔除人工氣道48 h 內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等患者［3，4］。筆者采用此管理對(duì)2010年1月～2012年12月我院重癥監(jiān)護(hù)室收治的機(jī)械輔助通氣患者進(jìn)行護(hù)理，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組重癥監(jiān)護(hù)室收治機(jī)械通氣患者146 例，男91 例，女55 例。年齡19～71 歲，平均(57.1 ±12.3) 歲。APACHEⅡ評(píng) 分(23. 71 ± 5. 46) 分。臨 床 肺 部 感 染 評(píng) 分(CPIS) 評(píng)分(3.96 ±1.52) 分。其中多發(fā)傷35 例，慢性阻塞性肺疾病27 例，腦血栓23 例，心力衰竭20 例，腦出血11 例，冠心病10 例，腦外傷8 例，腦腫瘤7 例，感染性休克5 例。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組各73 例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、CPIS 評(píng)分等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理管理，即制定集束化護(hù)理清單，具體內(nèi)容如下:

1.2.1 有效的口腔護(hù)理 口腔與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有密切的關(guān)系，正常人口腔內(nèi)就存在著多種細(xì)菌，在口腔中它們處于動(dòng)態(tài)的平衡狀態(tài)，且口腔環(huán)境已進(jìn)化出對(duì)他們的適應(yīng)狀態(tài)［5］。機(jī)械通氣過(guò)程中，需經(jīng)口腔插入氣管插管，對(duì)這種平衡狀態(tài)帶來(lái)了干擾，也將本來(lái)在口腔中不能造成傷害的細(xì)菌帶到了呼吸道中，導(dǎo)致下呼吸道被感染的機(jī)會(huì)增大。因此，加強(qiáng)口腔護(hù)理，對(duì)降低肺部感染有明顯的作用。

1.2.2 減少氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)間，降低肺部感染幾率氣管插管和機(jī)械通氣使作用路徑的細(xì)菌增加了交流的機(jī)會(huì)，不可避免的會(huì)引起感染可能性增加，因此盡量減少氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)間，可有效減少肺部感染的發(fā)生。

1.2.3 分泌物的管理 患者上呼吸道的黏糊狀分泌物積聚在導(dǎo)管上方，隨著呼吸的進(jìn)行，分泌物慢慢進(jìn)入下呼吸道，從而導(dǎo)致感染發(fā)生。因此，及時(shí)的對(duì)分泌物進(jìn)行清理，對(duì)氣管導(dǎo)管進(jìn)行消毒，是降低下呼吸道感染的有效手段。

1.2.4 體位管理 合理的體位對(duì)降低患者肺部感染也有積極的作用，仰臥位發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的幾率較高，而半臥位相對(duì)降低。

1.2.5 胃腸營(yíng)養(yǎng)的管理 胃腸營(yíng)養(yǎng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生也有明顯的影響，這是因?yàn)樗瓤赡軐?dǎo)致食物吸入呼吸道，造成危險(xiǎn)，鼻飼中又存在增加感染的危險(xiǎn)。因此，對(duì)胃腸的營(yíng)養(yǎng)要全面考慮患者的病情，盡量降低感染機(jī)會(huì)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、患者死亡率、患者基礎(chǔ)護(hù)理合格率和患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較符合正態(tài)分布采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間比較(表1)

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間比較(d，±s)

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間比較(d，±s)

注:1) 為t′值

組別例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU住院時(shí)間對(duì)照組觀(guān)察組t 值P 73 10.31 ±4.16 21.56 ±12.37 73 7.33 ±3.71 13.21 ±9.09 4.5678 4.64751)＜0.001 ＜0.05值

2.2 兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和死亡率比較(表2)

表2 兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和死亡率比較 例(%)

2.3 兩組患者基礎(chǔ)護(hù)理合格率及對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度比較(表3)

表3 兩組患者基礎(chǔ)護(hù)理合格率和患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度比較 例(%)

3 討 論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是臨床應(yīng)用機(jī)械性通氣患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，此病發(fā)生幾率大，危險(xiǎn)性高，發(fā)病率可達(dá)到40%，死亡率可達(dá)到50%以上，因此是臨床要加強(qiáng)預(yù)防和密切關(guān)注的并發(fā)癥［5－7］。其發(fā)生與以下一些因素有密切的關(guān)系: (1) 患者抵抗力下降，易導(dǎo)致感染。采用機(jī)械通氣的患者，多患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，或年老體衰，本身抵抗力就很低，再加上長(zhǎng)期住院，有機(jī)會(huì)接觸各種致病菌，導(dǎo)致發(fā)生感染。(2) 呼吸道損傷易導(dǎo)致感染。機(jī)械通氣需要頻繁的對(duì)患者呼吸道插管，導(dǎo)致呼吸道損傷，使本來(lái)不易感染機(jī)體的病菌也能使身體被感染，加上氣管導(dǎo)管向下插入過(guò)程中，氣管導(dǎo)管將上呼吸道的病菌帶到下呼吸道，引起嚴(yán)重感染，導(dǎo)致肺部炎癥。(3) 患者治療場(chǎng)所病菌耐藥性高。由于危重患者需要使用各種抗菌藥物，致使重癥監(jiān)護(hù)室等病房的病菌耐藥性增加，引起病菌過(guò)多繁殖，導(dǎo)致患者被感染的幾率增加。

集束干預(yù)護(hù)理策略是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療方法和護(hù)理措施，對(duì)一些難治的疾病進(jìn)行集合化護(hù)理［7］。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束干預(yù)護(hù)理就是從一系列可能導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因入手，進(jìn)行全面的護(hù)理，降低疾病的發(fā)生率。集束化護(hù)理要對(duì)干預(yù)策略中的每一項(xiàng)措施進(jìn)行執(zhí)行，且是連續(xù)性的，而不是有選擇的只執(zhí)行其中一部分，或間斷性的實(shí)施，否則就違反了集束化護(hù)理的初衷。

綜上所述，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理管理能夠降低機(jī)械輔助通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和死亡率，提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度，對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有積極的意義。

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