不同灌注方法在輸尿管鏡手術(shù)中的應(yīng)用

王香枝 石玉兢 姜 丹 賀德華

王香枝:女，大專，主管護(hù)師

輸尿管鏡手術(shù)是治療輸尿管中下結(jié)石的一線方法，它具有操作簡(jiǎn)便、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全、高效等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于臨床。手術(shù)中為保持輸尿管鏡視野清晰，常需灌注泵高壓灌注，然而高壓灌注可能使腎盂壓力過(guò)高反流、結(jié)石上移，導(dǎo)致手術(shù)失敗。為此，我院于2011年5月開始使用吊瓶懸掛滴注加自制手動(dòng)推注法灌注液體，用于輸尿管中下段結(jié)石氣壓彈道碎石手術(shù)，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年4月～2011年4月輸尿管中下段結(jié)石病人97 例為對(duì)照組，男62 例，女35 例。年齡24～70歲，平均45.6 歲。將2011年5月～2012年8月輸尿管中下段結(jié)石病人91 例為觀察組，男53 例，女38 例。年齡30～60歲，平均40 歲。兩組患者均有不同程度的腎積水，兩組患者在年齡、性別、病程、合并癥等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用硬脊膜外阻滯麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬脊膜外阻滯麻醉，均采用輸尿管截石位進(jìn)行輸尿管鏡檢或碎石手術(shù)(輸尿管截石體位: 健側(cè)下肢正常截石位擺放，患側(cè)下肢較對(duì)側(cè)低平) 。對(duì)照組病人采用灌注泵高壓灌注液體，觀察組病人采用吊瓶懸掛滴注加自制手動(dòng)推注法灌注液體。先用吊瓶懸掛滴注使膀胱充盈，但膀胱充盈不宜過(guò)大(200 ml 為宜) ，否則可使輸尿管開口受壓，并向側(cè)方移位，增加進(jìn)鏡的困難。再用50 ml 注射器抽吸生理鹽水與輸液器的50 cm 長(zhǎng)的皮管相連接，在皮管的斷端接上一個(gè)三通，并連接于輸尿管鏡的右側(cè)開關(guān)上，打開開關(guān)備用。當(dāng)輸尿管鏡要進(jìn)入輸尿管時(shí)，就用自制手動(dòng)推注法灌注液體，輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后，觀察輸尿管管腔，由助手推注生理鹽水，視野清晰即可，切忌壓力過(guò)高，以免造成結(jié)石上移，碎石失敗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用校正χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。

2 結(jié) 果

對(duì)照組病人采用灌注泵高壓灌注液體，97 例輸尿管鏡手術(shù)病人中有7 例出現(xiàn)結(jié)石上移，術(shù)中通過(guò)改變體位、使用呋塞米等方法，等待結(jié)石下移，再行碎石手術(shù)，增加了手術(shù)時(shí)間和病人的危險(xiǎn)性;2 例由于先天輸尿管狹窄，導(dǎo)致輸尿管鏡無(wú)法進(jìn)入輸尿管，手術(shù)失敗，改行開放手術(shù)。觀察組病人采用吊瓶懸掛滴注加自制手動(dòng)推注法灌注液體，由于液體的流速和流量都可以調(diào)節(jié)，操作反應(yīng)快捷，結(jié)石上移的幾率減少，91 例手術(shù)病人中，1 例因輸尿管出口狹窄導(dǎo)致輸尿管鏡無(wú)法進(jìn)入，改行其他方法碎石，其余病人均順利完成手術(shù)，兩組患者一次清石成功率比較見表1。

表1 兩組患者一次清石成功率比較 例(%)

3 討 論

現(xiàn)代泌尿系結(jié)石的治療除了已經(jīng)廣泛使用的各種開放取石手術(shù)，主要包括經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、輸尿管鏡手術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)［1］。我院治療泌尿系結(jié)石使用的是后兩種方法。輸尿管鏡檢查及取活組織檢查可明確病變部位、數(shù)目及性質(zhì)，對(duì)診斷及治療起著決定性作用［2］。泌尿系結(jié)石為常見病，輸尿管結(jié)石造成尿路梗阻因?qū)δI功能影響大，需要盡快處理，輸尿管鏡碎石因其微創(chuàng)，成功率高而逐漸成為首選方法［3］。我院輸尿管中下段結(jié)石采用的碎石方法是氣壓彈道碎石術(shù)，手術(shù)成功的關(guān)鍵除與手術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)外，還與液體的灌注方法及壓力有關(guān)。對(duì)照組病人采用灌注泵高壓灌注液體，雖灌注液體連續(xù)且快，但可操作性遲緩，水壓高，調(diào)節(jié)相對(duì)繁瑣，造成腎盂反流，結(jié)石上移。對(duì)照組6 例病人發(fā)生結(jié)石上移，暫停碎石，通過(guò)調(diào)節(jié)體位，應(yīng)用利尿劑(呋塞米20 mg) ，等待結(jié)石沖下時(shí)再行碎石。雖然手術(shù)成功，但手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)，增加了病人的危險(xiǎn)性。另外大量生理鹽水經(jīng)過(guò)病人的膀胱后，造成病人的體溫下降; 手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)，也增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)術(shù)中需密切關(guān)注并及時(shí)更換液體，以防空氣進(jìn)入病人體內(nèi)，增加了巡回護(hù)士的工作量。

手術(shù)過(guò)程中，我們與手術(shù)醫(yī)師一起摸索，研制出一種吊瓶懸掛滴注加自制手動(dòng)推注法灌注液體，于2011年5月開始運(yùn)用于輸尿管鏡手術(shù)病人中，手術(shù)開始時(shí)使用吊瓶懸掛滴注低流量、低壓灌注方法灌注液體，當(dāng)進(jìn)入輸尿管口時(shí)，由于輸尿管管徑僅有0.5～0.7 cm，同時(shí)在結(jié)石被息肉包裹、管腔不通的情況下灌注壓力自動(dòng)歸零，根本不能使視野清晰，無(wú)法完成手術(shù)操作，導(dǎo)致吊瓶懸掛滴注進(jìn)不去。此時(shí)可關(guān)閉吊瓶懸掛滴注，改用自制手動(dòng)推注法灌注液體。碎石時(shí)，我們采用可控型低壓、低流量推注液體，視野清晰即可，并注意及時(shí)沖洗碎石，保證腔內(nèi)視野清晰，清晰的視野是發(fā)現(xiàn)和采取補(bǔ)救措施的重要保障。由助手盡量用最低的壓力及適當(dāng)?shù)牧髁客谱ⅲM量避免壓力過(guò)高導(dǎo)致結(jié)石上移，同時(shí)灌注壓力過(guò)高極易使細(xì)菌入血，導(dǎo)致患者尿膿毒血癥的發(fā)生。雖增加了助手的工作量，但手術(shù)的安全系數(shù)升高，手術(shù)一次清石成功率達(dá)98.90%。手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間的縮短，增加了病人的安全系數(shù)，降低了病人的術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率，增加了病人的舒適度，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)中僅需2 瓶液體就可完成手術(shù)，不需來(lái)回更換液體，減輕了巡回護(hù)士的工作量。

綜上所述，輸尿管鏡手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［4］，并且可以同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石，已被越來(lái)越多的輸尿管結(jié)石病人所接受。吊瓶懸掛滴注加自制手動(dòng)推注法灌注液體經(jīng)臨床應(yīng)用，效果好，易于在臨床上推廣實(shí)施，配合手術(shù)醫(yī)師順利完成手術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我們的體會(huì)為，此項(xiàng)操作最好由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練的醫(yī)師進(jìn)行，而且應(yīng)當(dāng)十分謹(jǐn)慎，動(dòng)作輕柔，避免盲目進(jìn)鏡，盡量減少灌注液用量，避免腎盂內(nèi)壓急劇升高導(dǎo)致逆行感染［5］。

［1］ 楊 勇，李 虹主編.泌尿外科學(xué)［M］.北京: 人民衛(wèi)生出版社，2008:188－199.

［2］ 袁超英，海拉提，黃蘇溪，等.輸尿管硬鏡下微創(chuàng)方法治療輸尿管息肉的療效觀察(附156 例報(bào)告) ［J］. 新疆醫(yī)學(xué)，2008，38(11) :73－75.

［3］ 張尹崗，劉修恒，尹玉炎，等.三種手術(shù)方法治療輸尿管上段結(jié)石的對(duì)比研究［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，24(6) :448－450.

［4］ 陳書尚，朱凌峰，楊順良，等.后腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡手術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較［J］. 臨床泌尿外科雜志，2012，27(1) :5－7.

［5］ 劉永達(dá)，袁 堅(jiān)，鐘惟德，等.輸尿管鏡在早期泌尿系結(jié)核診治中的應(yīng)用［J］.臨床泌尿外科雜志，2012，27(4) :274－276.