住院擇期手術患者安全需求的質性研究

李 娜 周 立

2011年衛生部下發的《三級綜合醫院評審標準實施細則》中重點強調了要建立手術科室質量與安全指標，能定期評價，并要求持續改進［1］。據2010年衛生數據統計，上海市醫療機構住院手術人數由2000年的30.34 萬增至2010年的89.79 萬人［2］。隨著國家2002年4月4 號頒布實施《醫療事故處理條例》以來，護理過程中的危險因素越來越受到重視，同時患者就醫權利意識增強，對醫療、護理安全的要求及法律觀念、經濟意識和自我權益觀念也不斷提升，對護理安全與質量工作的要求日趨嚴格。筆者采用質性研究中的現象學研究方法，探討住院擇期手術患者在圍手術期的安全需求，以期更好地為臨床護理工作者開展以患者為中心的整體護理，滿足患者需求提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法，選擇2012年4～6月上海市某三級甲等醫院15 例住院擇期手術術后患者，男8 例，女7 例。年齡28～60 歲。病情平穩、意識清醒、思維清晰、可用普通話交流，自愿參加本研究。研究樣本量的確定遵循質性訪談的原則，以資料達到飽和，分析不再有新的主題出現為標準［3］。15 例患者的一般情況見表1。

表1 患者一般資料

1.2 方法 采用質性研究中的現象學研究方法，以現實情景和隱含在情景下的涵義為基礎，分析某種特定現象中的內在成分和外在成分，把其中的重要要素提煉出來，并探討各要素之間及各要素與周圍情景之間的關系。

1.2.1 資料的收集方法 采用深度訪談法收集資料，在自然的場景下進行，包括患者所在的病房以及不被打擾的安靜房間，征得患者同意做現場筆錄和錄音。訪談前研究者向研究對象介紹本研究的目的和意義，取得患者的信任和配合，同時簽署知情同意書。訪談時使用統一指導語，并向患者承諾，此次訪談和問卷的資料都將保密，用編碼代替姓名，以消除患者的顧慮，確保研究結果的信度與效度。主要的研究工具是自行設計的半結構式訪談提綱。提綱中主要問題有:您對手術安全是怎么理解的，手術前、手術中、手術后你分別有哪些安全需求，您對圍手術期的護理安全工作滿意嗎，您認為還可以在哪些地方進行改善等。引導研究對象自由描述關于主題的一切看法和體會，并根據研究對象的回答逐步深入，縮小問題的范圍，時間為0.5～1 h。

1.2.2 資料的整理與分析 訪談結束后即播放錄音，將訪談內容轉化為文字稿。將每位患者視為1 個個案，按照N1～N15 依次給每位受訪者的訪談記錄編序并建立各自獨立的文檔，然后反復閱讀所形成的文字資料，逐字逐句分析其含義并進行分類整理，回憶訪談時的情形并反復聽取錄音。通過對資料細致的分析和推理，發現每位患者經歷手術時的安全需求有所不同，但也有其共性部分，研究者將這些共性部分歸納成主題。

2 結 果

共獲得4 個主題，即對手術室環境安全的需求、對護理人員技術安全的需求、心理安全的需求、身體照護安全的需求。

2.1 對手術室環境安全的需求 手術室是醫院感染的高危科室之一，絕大多數術后感染均可溯源于手術環境，在此過程中，落入手術區域中的細菌是主要因素［4］。因此，合格而穩定的術中室內空氣環境質量對于降低手術感染發生率，保證手術效果，以及患者術后的順利康復都有重要意義。個案6是位在全麻下行胃大部切除術(畢氏Ⅰ式) 術后恢復的癌癥患者，講述:“我是第一次進手術室，覺得很恐懼，萬一有什么不干凈的東西掉到我的身體里感染了，我這手術就白做了。”手術室的噪聲也是手術室環境中常見的危險因素，術中連續性噪聲來自麻醉呼吸機、吸引器以及層流手術室運轉時產生的噪聲等，間斷性噪聲來自高頻電刀、電鋸、監護儀器報警噪聲等。個案1 是位小學老師，在局麻下行乳腺結節切除術的女性患者，訪談過程中她向研究者說:“我躺在手術床上的時候，就一直聽到耳邊嗡嗡的響，特別刺耳，搞得我頭好痛啊。”

2.2 對醫護人員技術安全的需求 技術安全主要指由于護理人員技術水平低、經驗欠缺或協作能力不高等原因對患者安全構成的威脅。特別是隨著新技術、新項目大量引進與開發，護理工作中復雜程度高、技術要求高的內容日益增多，不僅對護理人員形成較大的工作壓力，而且導致護理工作中技術方面風險加大，影響護理安全［5］。個案5: “我之前聽親戚朋友介紹，XX 主任做這方面手術是權威，讓他做我放心。”個案13:“躺在手術臺上的那一瞬間，我感覺將自己的生命都交給了醫師和護士。”

2.3 心理安全的需求 術前為患者提供心理支持可提高手術室護理質量安全，降低麻醉風險、手術并發癥的發生率，提高手術質量及成功率，減少護理不良事件的發生，保證患者的手術安全［6］。個案10: “我就害怕打了麻醉，一覺醒不過來啊，家里上有老，下有小的，怎么好啊。”個案8: “我做手術的時候，手術室的護士很關心我、安慰我，和我聊聊家常，還真沒怎么感覺緊張。”

2.4 身體照護安全的需求

2.4.1 疼痛的管理 術后疼痛是手術創傷對機體產生的一系列復雜的病理生理反應，是多種因素綜合作用的結果［8］。約75%的患者術后疼痛明顯，術后第1 d 50%的患者會有重度疼痛感［8］。15 例訪談對象都講到了術后疼痛的問題，大都認為術后疼痛是必然的，只是希望能夠“不要那么疼”。個案2:“我記得做完手術剛被(麻醉師) 叫醒的時候，一點感覺都沒有，整個人輕飄飄的，不知道在哪里? 再后來就很疼，手術后的那天晚上我一夜都沒有睡好。”個案3: “決定做手術那幾天，想想要在身上開一刀，還沒做手術都覺得疼。”個案15:“自己以前是護士，有一定的心理準備，但最后疼的還是哭了，還好有丈夫陪在身邊。”個案13 的女兒:“我爸爸手術后的那個晚上，他一直咬著牙，痛又忍著，我一直在床邊握著他的手，才慢慢平復過來”。

2.4.2 淺低體溫的保護 圍手術期低體溫是指人體在麻醉和手術期間出現的非控制性體溫下降的現象，其發生率為50%～70%，是外科手術和麻醉期常見的并發癥［9］。參加訪談的患者都提到了術中保暖的問題。個案11:“手術醒來覺得手腳冰涼，渾身都在發抖，怎么都控制不住。”個案12:“手術時看著無影燈，周圍不停地有人影晃動，又冷又怕，我好想哭。”

3 討 論

3.1 手術室環境安全至關重要 手術室是一個特殊的手術環境，是集手術、搶救、治療、檢查于一體的場所，如何有效地避免手術室環境中的危險因素是保障圍術期患者安全工作的重點。手術室工作環境中常見的危險因素主要包括噪聲、壓縮氣筒、空氣污染、手術室的人員及物品安全等。盡管現代潔凈手術室的空氣通過凈化空調系統完成的，但全身麻醉中使用的吸入性、揮發性麻醉劑，腹腔鏡手術中使用的CO2、高頻電刀或氬氣刀產生的煙霧、關節置換手術中使用骨水泥的異味等，均會對人體產生一定的潛在危害，此外，手術室環境的安全還包含了一些突發狀況的應對、放射線的暴露等方面。因此，手術室應布局合理，分區明確，符合感染控制要求。手術間設有層流裝置，中心供氧及中心吸引設施，體現舒適的手術環境，降低手術感染率，提高手術質量以保證患者安全需求。

3.2 圍術期的技術安全是保障患者安全的基礎 綜合性醫院外科和手術室工作的護理人員認為給藥和病情觀察相關的內容是圍手術期的高風險護理項目。此外，術中還需重點關注物品準備、查對、輸血、引流管理及病理標本管理;術后還應關注輸血查對和一些專科護理項目。因此，技術安全是保障患者安全的基礎。

3.3 重視人文關懷 根據患者身體、心理、社會、文化、精神、發展等方面狀況提供適合個體健康需要的身心護理。隨著經濟水平的發展，人們對疾病護理的認識已經不是簡單的停留在護理技術的高低，而是更注重心理、社會、情感等方面的護理，這就要求護理人員不但有嫻熟的專業技術，而且要對患者及其家屬進行進一步的了解和評估，在護患之間做到積極的互動。我國學者彭南海等［10］指出，圍手術期護理是從患者的整體來考慮，包含患者的生理、社會、環境對疾病影響的轉歸因素，患者對手術需求與精神準備的護理需求、特殊情況的護理以及手術后并發癥的預防與護理等，有了這些才能確保患者度過圍手術期，取得手術成功。

3.4 加強對患者身體的安全照護 人體體溫調節系統通常認為中心體溫設定在37 ℃，臨床上認為中心溫度34～36 ℃為輕度低體溫，低于34 ℃時為中度低體溫［11］。國外文獻報道，患者手術中淺低溫的發生率為50%～70%。術中淺低溫可造成術中、術后凝血功能障礙，免疫力減低，麻醉蘇醒時間延長、傷口感染等［12］。因此，圍術期體溫的保護非常重要，采取各種切實有效的護理措施，注意保持患者體溫。

［1］ 中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于印發《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版) 》的通知［EB/OL］. (2011 -12 -23) ［2012 -9 -18］. http: //www. moh. gov. cn/publicfiles/business/htmlfiles/ mohylfwjgs/s3577/201112/53721.htm

［2］ 上海市衛生局.2010年上海市衛生數據［EB/OL］.(2010-3-25)［2011-12-20］.http: //wsj.sh. gov.cn /web site/b/53088.shtml.

［3］ 胡 雁.質性研究［J］.護士進修雜志，2006，21(11) :964 -966.

［4］ 申正義，田德英主編. 醫院感染病學［M］. 北京: 中國醫藥科技出版社，2007:1636 -1647.

［5］ 白曉霞，李福宣.老年患者手術中保暖對切口愈合的影響［J］.臨床護理雜志，2008，7(4) :17 -18.

［6］ 張月敏.對術前患者提供心理支持的研究［J］.醫學信息，2011，9:4449 -4450.

［7］ 田麗娟，晏馥霞.心血管手術后急性疼痛治療研究進展［J］. 國際麻醉學與復蘇學雜志，2011，32(6) :751 -754.

［8］ 葉文琴，朱建英主編. 現代醫院護理管理學［M］. 上海: 復旦大學出版社，2005:4.

［9］ Yatabe T，Yokoyama M. Preoperative fluid management contributes to the prevention of intraoperative hypothermia［J］.Masui，2011，60(7) :824 -829.

［10］ 彭南海，杜益平.圍手術期護理理念、內涵和進展［J］.實用護理雜志，2002，18(1) :5 -6.

［11］ 周亞昭. 手術中低體溫的原因及護理對策［J］. 護理與康復，2003，2(6) :355 -356.

［12］ Winkler M，Akca O，Birkenberg B，et al. Aggressive warming reduces blood loss during hip arthroplasty［J］.Anesth Analg，2000，91(4) :978 -984.