臨床路徑與電子病歷集成的研究與設計

1.同濟大學附屬東方醫院 信息中心，上海 200120；2.吉林大學第二醫院 信息科，吉林 長春 130041

臨床路徑與電子病歷集成的研究與設計

夏新1，劉博1，陳彥東2

1.同濟大學附屬東方醫院 信息中心，上海 200120；2.吉林大學第二醫院 信息科，吉林 長春 130041

臨床路徑在提升醫療質量、控制醫療成本、優化醫療服務流程中起到重要作用，但很少有醫院能將路徑過程中的文檔形成電子病歷。本研究建立臨床路徑系統與電子病歷接口實現數據交互，通過電子病歷中的醫囑、病史、醫療質量評價等功能將臨床路徑貫穿到整個醫療活動中。從而提高醫療管理質量，提升醫院服務水平。

臨床路徑；結構化電子病歷；醫院信息集成平臺；醫療質量

0 前言

臨床路徑（Clinical Pathways，CP）作為一種包含了質量保證、循證醫學、整體護理、持續質量改進的診療標準化方法，在國際上被視為20 世紀90年代以來醫學臨床實踐的重大變革之一[1]。病歷作為病人臨床醫療信息的載體，集中反映了病人的臨床診斷治療過程和結果。因此，可以說數字化病歷在醫院信息系統建設中處于核心的地位，電子病歷是實施臨床路徑的有效載體。本文研究，通過電子病歷中的醫囑、病史、醫療質量評價等功能將臨床路徑貫穿到整個醫療活動中。

1 臨床路徑與電子病歷集成

1.1 臨床路徑定義

臨床路徑是指由醫院各種背景的專家，提供的對某病種以工作流程表格的形式，由入院到出院提供有時間性的和有效的照顧。它是多專業人員共同合作來控制品質和費用的一種臨床服務模式[2]；是為服務對象提供最佳護理質量的一種管理模式。具有“降低平均住院日，控制醫療費用，規范診療行為，提高醫療服務而質量”的作用。要實現其在全院范圍內推廣，實現治療、護理及質量監控的全面自動化，就必須以一個良好的醫院信息集成平臺做基礎。

1.2 項目實施背景

《中共中央、國務院關于深化衛生體制改革的意見》明確提出，要加強醫療服務質量，提高醫療質量，降低醫療費用。衛生部為此專門成立了衛生部臨床路徑技術審核專家委員會，2009年衛生部制定下發了22個專業112個病種的臨床路徑，并在全國16個省(區、市)遴選了86家醫院啟動臨床路徑管理試點工作。自上20世紀90年代后期，醫院引入臨床路徑，隨著國家醫療體制改革的推進和醫療保險制度的完善，臨床路徑管理開始在全國推廣[3]。

1.3 電子病歷概述

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。結構化電子病歷不僅指靜態病歷信息，還包括提供的相關服務，通過對疾病過程各種信息進行分解，使記錄達到含義明確、無歧義、易于辨識，具有完整性和準確性。電子病歷作為實施臨床路徑的有效載體，所包含的醫囑、病史、醫療質量評價等功能可以將臨床路徑貫穿到整個醫療活動中。

2 系統集成設計

2.1 功能描述

我院于2009年底開始實施臨床路徑管理，最初是基于紙張表單的手工管理模式，這種應用在一定程度上規范了醫療行為，也取得了一定效果。但是手工紙質管理增大了醫護人員工作負擔，醫療質量控制方面缺乏及時的監管手段，路徑的執行過程完全靠醫師的自覺性，監管滯后，無法完全杜絕檢查過度或不足以及漏診、漏治等現象。因此，需要由紙質形式向電子化轉換。

根據國內外研究經驗，將臨床應用與信息化接口過程中需要不斷分析醫生和護士需求，并及時收集用戶的反饋意見，通過分析臨床路徑系統與實際醫療流程，總結存在的差異[4]。在實施過程中主要要考慮：① 電子化的臨床路徑文書與醫院實際醫療管理要求的文書是否一致，醫生和護士能否接受系統中定義好的醫囑數據等；② 臨床路徑流程與醫療流程是否一致，各種醫療流程能否在臨床路徑系統中實現，特別是變異處理等。

2.2 流程分析

進入醫院路徑管理的患者，從入院開始到出院結束，整個醫療過程都將圍繞臨床路徑系統展開。根據事先專家組制定好的規則，系統按照時間的變化執行規定的標準診療類醫囑，一般情況下醫生和護士只需要按照要求執行醫囑（有變異時，進入變異分析、變更路徑），直到患者在標準住院日當日出院。對于個別情況，不適宜進行臨床路徑管理的患者，在系統中退出路徑，按照常規醫療進行診治。系統流程，見圖1。

圖1 系統流程圖

3 系統集成的實現

臨床路徑與電子病歷結合的工作流程，見圖2。

圖2 系統結合工作流程圖

（1）患者辦理完入院、登記手續后，護士為患者分配床位，此時將患者基本信息傳到臨床路徑系統中。

（2）醫生在患者列表中，根據院前診斷和患者主訴進行評估，如符合入徑條件，則執行臨床路徑系統管理，否則按照常規醫療進行診治。

（3）入徑后的患者，醫生通過臨床路徑系統根據步驟來自動開立醫囑和檢查檢驗申請。

（4）醫生開立完醫囑后提交給護士審核、執行，并由病區藥房和相應的醫技科室確認。

（5）在臨床路徑系統中產生的醫囑可以集成到電子病歷系統中，醫生審核后形成醫療文書；電子病歷中的各種文書還可以根據路徑執行日程來自動產生，并提醒醫生按時完成，如首次病程記錄、病程錄、出院小結、病案首頁等可以添加路徑執行過程中的數據。

4 效果分析

病歷電子化的應用為臨床路徑系統的實施建立了良好基礎，同時為臨床路徑提供了大量的基礎數據。電子病歷等臨床信息系統的實施集成了臨床路徑的醫療工作流信息，通過醫院信息集成平臺，能整合其他系統的大量診療數據，并在診療行為的重要關鍵點設置“質控點”，以患者為中心來開展診療服務，進一步提供醫療服務質量，保障患者安全[5-6]。系統質控流程圖，見圖3。

圖3 系統質控流程圖

臨床路徑與電子病歷系統結合后，通過設置的“質控點”和預警規則，及時提醒醫生按時完成病程錄入，方便各級醫生及時準確、全面了解患者健康數據[7]。對于醫生提交的項目，系統會根據規則來判斷是否超時，是否達到質控要求，對不符合要求的及時提醒，同時啟動下一個“質控點”。系統監控主要以持續質量改進為原則，參照PDCA循環[8]，通過對醫療過程以及衛生部關于病歷書寫的規范分析，設置客觀監管標準，以促進病歷質量的持續改進[9-10]。

5 結束語

本研究表明，結構化電子病歷與臨床路徑管理相結合可以有效提高醫療服務管理水平，主要體現在提供更便捷、全面的醫療服務等方面，從而提升電子病歷在臨床路徑管理中的作用。這對加強醫院的全面管理、提高醫院的競爭力和可持續發展能力，更好地履行醫院的社會功能和提高經濟效益極為重要。

[1] 單春劍,李培培,夏家愛．臨床護理路徑國內外研究進展[J]．中國誤診學雜志,2010,10(20):4807-4808．

[2] 劉博,夏新．智能化臨床路徑系統設計[J]．中國中醫藥咨訊, 2011,3(3):285．

[3] 劉博,夏新,陳彥東,等．基于醫院信息集成平臺的臨床護理路徑系統研究[J]．中國數字醫學,2012,7(2):23-29．

[4] 鄭西川,范理宏,譚申生．以臨床路徑管理為核心的電子病歷應用改進策略[J]．醫學信息學雜志,2010,31(9):13-16．

[5] 袁駿毅,朱立峰,袁克儉,等．臨床路徑在電子病歷中的設計與實現[J]．中國醫療設備,2010,25(10):25-27．

[6] 宋守君,孫長華,馬起龍,等．基于電子病歷系統的醫務管理路徑探索[J]．中國醫院,2011,15(5):60-62．

[7] 季一玲．臨床路徑對醫療質量的控制研究[J]．中醫藥管理雜志,2010,18(10):942-943．

[8] 闞全程．PDCA循環在醫院戰略管理中的運用[J]．中國醫院管理,2009,(8):47-49．

[9] 鄭西川,吳允真,夏新．支持臨床路徑過程的診療知識庫處理設計分析[J]．中國醫療設備,2009,24(9):18-20．

[10] 胡彬,鄭西川．臨床路徑系統的研究與設計[J]．中國數字醫學, 2010,5(4):12-15．

Research and Design of Integration of Clinical Pathway and Electronic Medical Record

XIA Xin1, LIU Bo1, CHEN Yan-dong2
1. Information Center, East Hospital, Tongji University, Shanghai 200120, China; 2. Department of Information, the Second Clinical Hospital of Jilin University, Changchun Jinlin 130041, China

Clinical pathway (CP) plays an important role in improving the quality of healthcare, controlling healthcare costs and optimizing healthcare process. But there are few hospitals can integrate documents involved in CP into electronic medical record(EMR). In this paper, we build an interface to exchange data between CP and EMR, and make CP run through the whole medical treatment activity by applying some fuctions of EMR such as doctor advising, medical history , clinical quality evaluating. Thus, hospitals could improve the quality of medical management and upgrade service levels.

clinical pathway; structured electronic medical record; hospital information integration platform; medical quality

TP391

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.05.015

1674-1633(2013)05-0045-02

2012-10-29

2013-02-01

本文作者：夏新，項目管理高級工程師。

劉博，高級工程師，信息中心主任。

作者郵箱：xinye_000@163．com