胎兒異常孕婦創傷后應激障礙調查與相關因素分析

余曉燕，胡 引，李雅岑，徐凌燕，鄭開顏，邵衛紅

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006）

創傷后應激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）是指個體在經歷了某一事件后出現的具有某些特征的反應［1］。災害性事件的發生對事件經歷者會產生巨大的心理影響，沒有良好的社會支持和心理疏導癥狀會加重，災后1個月（窗口期）個體心理狀況的研究對后續的心理治療和預后具有重要意義［2］，而早期識別和及時干預可降低其發病率和嚴重程度［3］。突發性胎兒異常對孕婦及其家庭是一個強烈的應激事件，有30%孕婦在經歷了突發胎兒宮內死亡后有自殺想法和痛苦癥狀，20%孕婦有較長時間的抑郁、創傷后癥狀［4，5］。為早期識別胎兒異常孕婦PTSD，提供有效心理援助，筆者對44例胎兒異常孕婦進行調查，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：經浙江省產前醫學診斷中心確認胎兒有致命性畸形建議引產或門診確診死胎；在本院接受引產治療；妊娠20周以上；初中及以上學歷；表達能力正常，既往無心身疾病史；愿意參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 調查工具

1.2.1 一般情況調查表 內容（賦值）：孕婦年齡（按實測值）、孕周（按實測值）、職業（在職＝1，無職業＝2）、宗教信仰（有信仰＝1，無信仰＝2）、性格（內向＝1，外向＝2，中性＝3）、生育史（經產婦＝1，初產婦＝2）、既往疾病史（有＝1，無＝2）、事件發生時間（按實測值）、是否存在并發癥（有＝1，無＝2）、是否自然受孕（是＝1，否＝2）。

1.2.2 意外事件影響量表 意外事件影響量表修訂版（impact of event scale－revised，IES－R）是國際通用的測量創傷后反應的工具［6］，包括侵擾、逃避、喚醒3個維度共22因子，其中侵擾6個因子、逃避8個因子、喚醒8個因子，每因子用5點計分，沒有影響0分，稍微有點影響1分，比較多影響2分，相當多影響3 分，特別多影響4 分，總分0～88 分，總分越高說明PTSD 的癥狀越嚴重，＞19分作為臨床關注標準［7］，＞35 分提示PTSD診斷可能性較高［8］；各維度分以維度總分除因子數，分數越高說明影響越嚴重。

1.3 調查方法 孕婦入院3d內，在研究人員指導下由孕婦完成IES－R 自評，量表回收后由課題組成員初步檢查，防止缺項、漏項，對明顯異常項則綜合孕婦的行為舉止并進一步與孕婦核實，防止評定誤差。

1.4 統計學方法 所有數據輸入SPSS 13.0分析軟件系統，IES－R 得分采用描述統計，IES－R總分及各維度因子分與孕婦一般資料的相關性分析采用線性回歸分析。

2 結 果

2.1 孕婦一般資料 2011年4月至2012年12月符合納入標準孕婦44例，確認胎兒有致命性畸形建議引產29例，門診確診死胎15例。年齡25～42歲，平均（30.84±4.14）歲；孕20～39周，平均（29.48±5.40）周；在職39例，無職業5例；有宗教信仰6例，無宗教信仰38例；自認性格內向14例、外向27例、中性3例；經產婦并有1個孩子9例，初產婦35例；計劃內妊娠29例，意外妊娠15例；發生妊娠期并發癥3例；入院至確診的時間0.5～30d，平均（3.37±6.78）d。

2.2 IES－R 量表評估結果 44例IES－R 評估總分5～82分，平均（40.36±17.62）分，其中19分以上40例（90.9%）、35分以上23例（52.3%）；各維度均分侵擾（2.15±0.87）分、逃避（1.86±0.84）分、喚醒（1.53±0.86）分。

2.3 IES－R 與孕婦一般資料的相關性分析 IES－R 總分及3 個維度分與孕婦一般資料進行線性回歸分析，未發現有明顯統計學意義，進一步將各維度因子分與孕婦一般資料進行線性回歸，發現職業、年齡、孕周、生育史及宗教信仰分別與單因子顯著相關，見表1。

表1 IES－R 各維度因子與孕婦一般資料相關性分析

3 討 論

3.1 胎兒異常孕婦PTSD 發生率較高 在中國的文化背景下孕育孩子仍是家庭一大重要的生活事件，胎兒異常對孕婦及家庭是一次嚴重的創傷事件，從而使孕婦產生明顯的PTSD 反應。張永東等［7］對46例交通事故罹患者心理應激反應的研究，將IES－R 總分超過19分作為臨床關注標準；黃國平等［8］在中國受試中修訂的IES－R 劃界標準，35分以上提示PTSD 診斷可能性較高。本文44例孕婦IES－R 評估結果顯示，IES－R 總分平均（40.36±17.62）分，其中＞35分有23例，提示PTSD 的發生可能性為52.3%，90.9%IES－R評分＞19分，遠高于張永東等［7］報道的73.4%，可能與本研究對象均為女性，且調查時間在事件發生后不久（0.5～30d）有關，可見胎兒異常孕婦的心理應激遠高于普通人群。

3.2 胎兒異常事件對孕婦侵擾嚴重 從IES－R量表各維度評分結果分析，IES－R 的侵擾維度均分為（2.15±0.87）分，高于逃避維度均分及喚醒維度均分。表明胎兒異常事件對孕婦是一個強烈的精神心理創傷刺激，孕婦顯然不愿意，但還是常常回想事件的發生經過，并觸景生情，產生了強烈的情感波瀾襲擾，看到為孩子準備的物品會痛哭流涕，看到別人的孩子會傷心，出現嚴重失眠，甚至出現閃回等癥狀，部分孕婦因過度關注別人的孩子而出現一些異常行為。

3.3 胎兒異常孕婦發生PTSD 的影響因素 由表1可見，胎兒異常孕婦發生PTSD 的相關因素主要為職業、年齡、孕周、生育史及宗教信仰，前4項與IES－1、4、5、6、9、10因子分呈正相關，而宗教信仰與IES－8、13因子分呈負相關，即無職業、年齡越大、孕周越高、初產婦及有宗教信仰者發生PTSD的可能性越大。具體表現為：在侵擾維度中無職業者容易出現“任何暗示都能把我帶回到當時對此事的體驗中”（IES－1）、“關于此事的畫面或形象常在腦海閃現”（IES－9），說明無職業者不易忘懷這一意外事件，而孕周越大則孕婦常會出現“雖然我不愿意，但還是想起此事”（IES－6），說明孕周越大對孩子的體驗越深，孕婦常常會在腦海中浮現孕育經過，痛苦也越深；喚醒維度中，無職業者、初產婦常會出現“我覺得容易憤怒和生氣”（IES－4），說明該類孕婦更不容易接受并理解這一事件，提醒醫務人員對此類人群應加強醫學教育，避免發生糾紛，而年齡較大的孕婦則會出現“我很敏感并且容易受到驚嚇”（IES－10），在臨床實踐中同樣證實大齡孕婦更容易出現自卑情緒，害怕胎兒異常遭人議論等情感；逃避維度中，初產婦會出現“當我想起此事時，我避免讓自己難過”（IES－5），而有宗教信仰的孕婦則會“我遠離能讓我想起此事的提示物”（IES－8）、“我對此事的感觸有點麻木”（IES－13），表現為不愿談及與孩子相關的話題及面對孩子的物品等表現。由此提醒醫務人員，在臨床實踐中應重點關注胎兒異常孕婦的心理反應，做好相應的心理護理，必要時及時干預，以防孕婦發生嚴重的PDTA。

［1］李成齊.創傷后應激障礙的認知行為治療研究進展［J］.醫學與哲學（人文社會醫學版），2011，32（1）：36.

［2］余曉燕，徐凌燕，胡引，等.聚焦解決模式在胎兒異常孕產婦心理護理中的應用［J］.中華護理雜志，2011，46（3）：254－255.

［3］Armstrong DS.Impact of prior perinatal loss on subsequent pregnancies［J］.J Obstet Gynecol Neonatal Nurs，2004，33（6）：765－773.

［4］Goenjian AK，Walling D，Steinberg AM，et a1.A prospective study of posttraumatic stress and depressive reaction among treated and untreated adolescents 5year after a catastrophic disaster［J］.Amj Psychiatry，2005，162（12）：2302－2308.

［5］Ehlers A，Clark DM，Hackmann A，et a1.A randomized controlled trial of cognitive therapy.a self－help booklet.and repeated assessments as early interventions for posttraumatic stress disorder［J］.Arch Gen Psychiat，2003，60（10）：1024－1032.

［6］Nozomua A，Hims MK，Noriyuki K，et al.Reliability and validity of the Japanese－language version of the impact of event scale－revised（IES－R－J）：for studies of different traumatic events［J］.J Nerv Ment Dis，2002，190（3）：175－182.

［7］張永東，張文蔚，趙虎.交通事故罹患者心理應激反應與應付方式的相關研究［J］.中國行為醫學科學，2006，15（5）：453－454.

［8］黃國平，張亞林，向慧，等.事件影響量表－修訂版（IES－R）在女性犯人中的信度、效度分析［J］.中國心理衛生雜志，2006，20（1）：28－31.