腹腔鏡聯(lián)合下腹正中切口手術(shù)治療低位直腸癌臨床觀察

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院（安康725000） 魯信軍 阮英俊 王德康

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，近十余年其發(fā)病率呈明顯上升趨勢。在直腸癌中，低位直腸癌比例高，約占60%～75%。傳統(tǒng)的治療方法使患者常不能保留肛門，生活質(zhì)量低下，很多病人不能接受結(jié)腸造瘺而放棄治療。如何為低位直腸癌患者施行保留肛門手術(shù)，是外科醫(yī)生的一大難題，也是一個討論的熱點。我院在總結(jié)以往治療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合腹腔鏡、直線切割閉合器、吻合器的應用，探索出腹腔鏡聯(lián)合下腹正中切口治療低位直腸癌對保留肛門起到重要作用。我院自2009年6月至2012年6月收治的46例低位直腸癌采用腹腔鏡聯(lián)合下腹正中切口18例，均成功保留肛門，取得良好的治療效果。現(xiàn)將治療和臨床觀察報道如下。

資料與方法

1 一般資料 我院2009年6月至2012年6月收治的低位直腸癌46例，采用腹腔鏡聯(lián)合下腹正中切口18例，同期開腹手術(shù)28例。2組手術(shù)患者都具備以下條件：①術(shù)前經(jīng)纖維腸鏡及活檢確診；②腫瘤下緣距肛緣5～7c m，③腹部超聲、CT、胸部CT證實無遠處轉(zhuǎn)移及其它臟器并存腫瘤；④無合并腸梗阻；⑤無其它并發(fā)病。兩組患者年齡分別為（60．4±6．7）歲和（61．2±6．5）歲，男女比例為（8：10）和（13：15），腫瘤大小分別為（3．6±0．9）c m和（3．7±0．7）c m。兩組患者的性別、年齡、腫瘤大小、病情嚴重程度差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

2 治療方法

2．1 術(shù)前準備：所有患者均經(jīng)腸鏡及活檢確診，行腹部超聲、CT、胸部CT排除遠處轉(zhuǎn)移及其他臟器并存腫瘤，心臟彩超、肺功檢查均大致正常。術(shù)前3～5d進流食，口服腸道抑菌劑，術(shù)前1d無渣全流食、中午口服泄劑，晚清潔灌腸，手術(shù)當日晨清潔灌腸，下胃管，留置導尿，術(shù)前半小時預防性使用抗生素。

2．2 手術(shù)方法：手術(shù)遵循Total mesorectal excision（T ME）手術(shù)原則［1，2］，最大可能保留肛門括約肌功能。采用氣管插管全麻，改良截石位，沿臍上緣做10 mm的切口，Veress針充氣法，二氧化碳氣腹壓為13～15 mm Hg，置入10 mm Tr ocar成功后置入腹腔鏡作為觀察孔，在腹腔鏡引導下分別于右鎖骨中線與兩髂前上棘交點處、平臍處各置入12 mm、5 mm Trocar，于左鎖骨中線與兩髂前上棘交點處、平臍處各置入5 mm、5 mm Trocar，助手用無損傷抓鉗抓住直腸，使直腸有張力的呈扇形展開，由乙狀結(jié)腸系膜和小盆腔交界處切開后腹膜，沿乙狀結(jié)腸系膜根部由下至上進行分離，找出腸系膜下動、靜脈，根部結(jié)扎釘結(jié)扎后離斷，由此向左進入Toldt間隙，向左下側(cè)腹壁游離，切開左側(cè)腹壁與乙狀結(jié)腸系膜的黃白交界線，進入后腹膜Toldt間隙，繼續(xù)向內(nèi)側(cè)游離，與從內(nèi)側(cè)游離的Tol dt間隙貫通，沿腹主動脈表面向下游離，切開骶骨直腸韌帶進入骶前間隙，沿疏松間隙分離直腸后壁，分別從左右兩側(cè)沿直腸系膜與盆壁間的間隙呈“隧道式”向直腸遠端分離，通過助手指診確定腫瘤的位置，下緣距肛提肌≥2c m的距離即可沿裂孔環(huán)切開系膜裸化腸管，下緣距肛提肌＜2c m，則緊貼直腸與恥骨直腸肌間隙繼續(xù)向下游離1c m的無系膜直腸。于下腹部正中做一長約4～5c m左右的切口，逐層進入腹腔，放置切口保護膜，術(shù)者伸入右手再次探查腫瘤下緣位置及游離直腸遠端位置，并將直腸向頭端牽拉，由主操作孔置入直線切割閉合器，右手在腹腔內(nèi)牽拉直腸的同時輔助調(diào)整直線切割閉合器的位置，使其盡可能遠離腫瘤，離斷直腸后由切口取出，切斷乙狀結(jié)腸并置入29～33 mm圓形吻合器釘砧頭，助手由肛門緩慢推入吻合器手柄，術(shù)者右手在腹腔內(nèi)協(xié)助釘砧頭銜接成功后縫合腹壁切口。再次建立氣腹，腹腔鏡下調(diào)整近端腸管，無扭轉(zhuǎn)后擊發(fā)吻合。直腸充氣試驗檢查后，無菌蒸餾水、5－Fu依次沖洗盆腔，吸盡積液，放置引流管，縫合Trocar管口。

3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18．0統(tǒng)計軟件包統(tǒng)計分析，均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0．05。

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)安全性、根治性比較

1．1 腹腔鏡聯(lián)合下腹正中切口手術(shù)組：腹腔鏡聯(lián)合下腹正中切口直腸癌根治術(shù)共進行18例，術(shù)中、術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無手術(shù)死亡發(fā)生，無一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后1例出現(xiàn)吻合口瘺，術(shù)后2例出現(xiàn)控便能力差，便次多。手術(shù)切除標本情況，見表1。

1．2 開腹手術(shù)組：開腹手術(shù)組共進行28例，術(shù)中、術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無手術(shù)死亡發(fā)生。術(shù)后1例出現(xiàn)吻合口瘺，術(shù)后2例出現(xiàn)控便能力差，便次多，術(shù)后2例出現(xiàn)傷口感染。手術(shù)切除標本情況，見表1。

表1 腹腔鏡聯(lián)合下腹正中切口組和開腹組手術(shù)根治性比較

2 兩組手術(shù)術(shù)后恢復

2．1 腹腔鏡聯(lián)合下腹正中切口手術(shù)組、開腹組術(shù)后第一次下床活動時間、排氣時間、進食時間、排便時間、住院時間，見表2。

表2 腹腔鏡聯(lián)合下腹正中切口和開腹組手術(shù)組術(shù)后恢復比較（d）

2．2 腹腔鏡聯(lián)合下腹正中切口組和開腹組手術(shù)組保肛率比較：腹腔鏡聯(lián)合下腹正中切口組18例均行直腸前切除（LAR），保肛率100%，無1例行腹會陰聯(lián)合切除（APR）。開腹組28例行Dixon17例，行 Miles11例，保肛率60．7%。兩組比較有顯著性差異（P＜0．05）。

討 論

低位直腸癌的手術(shù)治療方法有很多種［3，4］，如仿Par ks法前切除單吻合器結(jié)腸“J”形袢式吻合術(shù)、全直腸系膜切除術(shù)、經(jīng)肛管內(nèi)括肌間切除術(shù)等。然而，隨著腹腔鏡設備、直線切割閉合器、吻合器的不斷更新，以及T ME概念的臨床應用，腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)范圍、適應證和術(shù)式也在不斷拓展和擴大［5］。我院回顧性分析18例腹腔鏡聯(lián)合下腹正中切口直腸癌根治術(shù)患者臨床資料，與同期28例開腹手術(shù)進行比較。腹腔鏡聯(lián)合下腹正中切口組切除腸管長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、距下切緣的長度、術(shù)后并發(fā)癥與開腹組對比并無明顯差異，說明腹腔鏡聯(lián)合下腹正中切口也可以遵循T ME根治原則［6，7］，包括：①強調(diào)腫瘤及周圍組織的整塊切除，②腫瘤操作的非接觸原則，③足夠的切緣，④徹底的淋巴結(jié)清掃。而且并未增加術(shù)后并發(fā)癥，近期療效是肯定和安全的。腹腔鏡聯(lián)合下腹正中切口組術(shù)后第一次下床活動時間、排氣時間、進食時間、排便時間、住院時間都優(yōu)于開腹組。這體現(xiàn)出腹腔鏡聯(lián)合下腹正中切口治療低位直腸癌對腸道牽拉刺激少，腹腔干擾小，術(shù)后疼痛輕，恢復、愈合快。腹腔鏡聯(lián)合下腹正中切口組保肛率明顯高于開腹組，分析其原因有以下五點：①腹腔鏡的放大作用，手術(shù)視野清晰開闊，解剖層次更清晰，避免鄰近組織臟器的損傷，很好的保護了盆腔自主神經(jīng)；②腹腔鏡下解剖游離所需操作空間小，能很好的暴露，便于組織分離，在位置較深的低位直腸癌有著無法比擬的優(yōu)勢；③腹腔鏡下用超聲刀游離，操作更精確；④下腹部正中切口術(shù)者手可以進入腹腔，彌補了腹腔鏡下“觸覺反饋”較弱的缺點，增加了手的觸覺，有助于尋找正確的解剖層次；⑤下腹部正中切口術(shù)者手可以進入腹腔可以將再次探查腫瘤的位置、范圍，并且最大限度的向頭端牽拉直腸，同時輔助調(diào)整直線切割閉合器的位置，使其盡可能遠離腫瘤，從而保證足夠的切緣同時保留肛門。

［1］衛(wèi)生部醫(yī)政司．結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）［S］．2010：21－23．

［2］潘 凱．胃腸外科手術(shù)學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，8：219－232．

［3］吉 鴻，黎一鳴，徐金鎧，等，低位直腸癌前切除單吻合器結(jié)腸“J”形袢式吻合術(shù)的臨床意義［J］．陜西醫(yī)學雜志，2006，35（10）：1284－1286．

［4］謝 磊，薛豐良，席飛彪，等．經(jīng)肛管內(nèi)外括肌間切除術(shù)治療超低位直腸癌11例［J］．陜西醫(yī)學雜志，2010，39（10）：1335－1137．

［5］Clinical Outco mes of Surgical Therapy Study Group．A Co mparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer［J］．N Engl J Med，2004，350（20）：2050－2059．

［6］李紅輝．腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)68例臨床研究［J］．中外醫(yī)療，2012，2：5－8．

［7］陳冬梅．腹腔鏡與開腹手術(shù)治療低位直腸癌的臨床療效比較［J］．中外醫(yī)療，2011，5：14－15