腹腔鏡輔助陰式子宮切除術77例

解放軍第323醫院婦產科（西安710054） 梁 靜 楊延軍 張 穎

子宮切除術是婦科最常用的手術。傳統的全子宮切除術的術式為腹式全子宮切除術（TA H）。隨著婦科腹腔鏡技術的迅速發展，腹腔鏡手術適應證逐步拓寬，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）已經廣泛應用于臨床。我院2006年1月至2011年12月對128例患者，分別行LAVH和TAH，現將觀察結果對比分析如下，以探討LAVH的臨床意義。

資料和方法

1 一般資料 全子宮切除術患者128例，年齡37～54歲，平均年齡42．4歲。其中子宮肌瘤62例，子宮腺肌癥31例，盆腔子宮內膜異位20例，功能失調性子宮出血藥物治療無效15例。128例患者中TAH 51例，LAV H 77例。

2 手術方法 ①LAV H方法：采用全身麻醉，膀胱結石位。根據子宮大小于臍孔上緣1～4c m橫切口置腹腔鏡，兩下腹5 mm穿刺孔視子宮大小高于常規穿刺點穿刺，在下腹正中恥骨聯合上5c m處做第4穿刺孔，舉宮器輔助操縱子宮，氣腹壓力13 mmHg。先腹腔鏡探查盆腹腔，單極電凝凝固切斷雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，打開子宮膀胱腹膜反折，下推膀胱后轉入陰式手術。經陰道暴露宮頸，鉗夾并將其牽出陰道口外，宮頸旁注射腎上腺素鹽水（100 ml 0．9% 氯化鈉＋0．2 mg腎上腺素）20 ml，若合并高血壓則改為縮宮素10 U＋100 ml 0．9%氯化鈉溶液。在膀胱宮頸附著處，切開宮頸陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙，打開膀胱腹膜反折和直腸腹膜反折進腹，分別鉗夾、切斷、縫扎雙側宮骶韌帶、主韌帶，用特制的卵巢固有韌帶鉤形鉗鉤出子宮動靜脈并鉗夾、切斷、縫扎。再次形成氣腹，擴大左側輔助穿刺孔至1．5c m，置子宮粉碎器，粉碎大部分子宮及肌瘤。經陰道取出子宮。縫合盆腹膜及陰道殘端。鏡下再次檢查盆腔內各創面有無出血、血腫及損傷，并作相應處理，沖洗盆腔，視情況置盆腔引流，排凈氣體，取出trocar，縫合穿刺孔。②TAH方法：按傳統腹式全子宮切除術方法施行。

3 觀察指標及統計學處理 觀察兩組患者手術時間、術中出血量（按紗布稱重或吸引器洗出量計算）、肛門排氣恢復時間、術后病率（指術后24h連續兩次間隔4h體溫超過38℃）、術后住院時間等。采用SPSS17．0軟件進行統計學處理，計數資料應用χ2檢驗，等級資料進行秩和檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1 手術中情況 LAVH組與TAH組患者的手術時間分別為（74±31）min，（102±36）min，兩者差異有統計學意義（P＜0．05）。腹腔鏡組與開腹手術組患者的術中出血量分別為（78±19）ml，（267±56）ml，兩者差異有統計學意義（P＜0．01）。

2 手術后情況 LAVH組與TAH組患者胃腸反應、下床活動時間、尿潴留、肛門排氣時間、術后病率、鎮痛藥使用率和住院時間等術后情況的比較見附表。兩組比較差異均有統計學意義（P＜0．05）。

附表 兩組患者手術后情況比較

討 論

開腹全子宮切除術是傳統手術，器械要求不高，由于腹部切口大，手術視野暴露清楚，但缺點是：切口長，創傷大；肥胖患者手術暴露差，增加手術時間和難度；術中腸道干擾多，術后腸道功能恢復時間較長，術后盆腹腔組織粘連機會多。本組結果顯示，LAVH組與TAH組患者的手術時間分別為（74±31）min，（102±36）min，術中出血量分別為（78±19）ml，（267±56）ml，兩者差異有統計學意義（P＜0．05）。而TAH組術后出現胃腸反應、尿潴留、術后病率等比例顯著高于LAV H組，下床活動時間、肛門排氣時間和住院時間也較LAV H組顯著增加。

腹腔鏡已經在婦科手術中廣泛應用，和傳統開腹手術相比，具有并發癥少、損傷小、出血少、恢復快等特點［1－2］。其優勢主要表現在：①手術時間短：不開腹，節約開關腹時間，個別腹腔鏡手術時間較傳統開腹手術時間長，主要原因是手術適應證掌握的不夠嚴格及腹腔鏡器械復雜和對腹腔鏡技術掌握不夠嫻熟。②手術視野清楚，便于操作。③術中出血少：手術操作在腹腔鏡透光引導下進行，避開腹壁血管，手術視野清晰，人工氣腹形成的操作空間大，且人工氣腹形成的正壓力有一定的“壓迫止血”作用，器械精巧，損傷小；腹腔鏡器械同時有切、割、凝的作用，止血徹底［3－4］。④并發癥發生率低：腹腔鏡手術創傷小，對腹部的神經損傷小；腹腔鏡手術在封閉的腹腔內進行，外界干擾少；CO2氣腹機是加溫氣腹機，使輸入的CO2溫度保持在37℃，與人體溫度相當，此方法可減輕術后胃腸反應及嘔吐等并發癥；患者手術體位取頭高臀低位，腸管腸攀上移，手術操作對腸管的干擾小；腹壁創傷小，基本不破壞腹膜的完整性［5］。故LAVH組與TAH組比較，術后鎮痛藥使用率、術后病率、肛門排氣時間、尿潴留發生率、術后住院時間等明顯降低。

雖然腹腔鏡在子宮切除術中的應用有其獨特的優勢，但并不意味著腹腔鏡下子宮切除術能完全替代腹式全子宮切除術。在盆腔重度粘連、懷疑惡性腫瘤等困難的子宮切除術，開腹手術視野暴露好，更利于操作。在臨床實踐中，術前一定要充分估計患者情況，為患者選擇最合適的手術方式，以免給患者帶來不必要的損傷。

［1］Tulikangas PK，Smith T，Falcone T，et al．Gr oss and histologic characteristics of laparoscopic injuries wit h four different energy sources［J］．Fertil Steril，2001，75（4）：806－810．

［2］Miao Y，Ni Y，Bos man H．Radio－frequency ablation for eradication of pul monary tu mor in rabbits［J］．J Surg Res，2001，99（2）：265－271．

［3］Mc Gahan JP，Griffery SM，Sclneider PD，et al．Radio－frequency electrocar uteryablation of ma mmar y tissue in swine［J］．Radiology，2000，217：471－476．

［4］Rhi m H，Dodd GD．Radio－frequency ther mal abltion of liver tu mors［J］．J Clin Ultrasound，1999，27：221－229．

［5］Bruce B．Radio－frequency ablation of uterine leio myoma：Amew mini mally invasive hysyereccto my alter mative［J］．Obstet Gynecol，2002，99（4）：S9．