前束等長(zhǎng)重建肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的臨床效果

崔 巖，潘昭勛，張洪鑫，王業(yè)鑫，翟龍地

肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷是臨床常見(jiàn)的傷病，手術(shù)重建作為其最有效的治療手段已經(jīng)得到了國(guó)際上的公認(rèn)[1]。目前常用的手術(shù)方法有：Jobe技術(shù)、錨釘技術(shù)、對(duì)接技術(shù)、界面螺釘技術(shù)等。這些現(xiàn)有的手術(shù)方式在臨床上已取得了一定的療效，但都存在著不同方面的缺陷。Jobe技術(shù)雖然能夠牢固重建內(nèi)側(cè)副韌帶，但由于骨道位置的影響，此手術(shù)通常需要行尺神經(jīng)松解前移，并且尺神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)病率高[2，3]。對(duì)接技術(shù)有效降低了尺神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率，但生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)提示其重建移植物的抗應(yīng)力強(qiáng)度差[4]。錨釘技術(shù)在一定程度上簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，并得到了生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持，但在臨床應(yīng)用報(bào)道中，錨釘技術(shù)的失敗率高達(dá)30%[5]。而目前最為流行的界面螺釘技術(shù)操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，抗周期性外翻應(yīng)力強(qiáng)，但存在移植物等長(zhǎng)性差的缺陷，從而造成移植肌腱和固定界面的相關(guān)問(wèn)題。本文介紹筆者采用通過(guò)骨道與界面螺釘相結(jié)合的方式將肌腱移植物固定于內(nèi)側(cè)副韌帶前束等長(zhǎng)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)等長(zhǎng)重建，對(duì)35例肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者進(jìn)行治療情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院 2008￣04—2012￣12收治 35例肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者，急性損傷22例，其中急性外翻應(yīng)力損傷18例，急性外翻脫位4例；慢性損傷13例，其中慢性反復(fù)應(yīng)力損傷8例，急性損傷后慢性不穩(wěn)4例，脫位后慢性不穩(wěn)1例。男性22例，女性13例，年齡15～55歲，平均29歲。均由外傷或反復(fù)肘關(guān)節(jié)劇烈運(yùn)動(dòng)引起，左肘10例，右肘25例。

1.2 臨床表現(xiàn) 35例患者均以肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，患肘外翻應(yīng)力試驗(yàn)均呈陽(yáng)性，所有患者均行X線及MRI檢查，MRI檢查35例患者肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶均有斷裂表現(xiàn)，X線檢查均無(wú)明顯骨折征象，其中7例患者肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯增寬。

1.3 手術(shù)方法 急性損傷患者入院均行活血消腫治療，手術(shù)時(shí)間為傷后3～7 d。慢性損傷患者入院后完善術(shù)前檢查，1～3 d接受手術(shù)。手術(shù)采取臂叢麻醉，仰臥位。麻醉成功后，按常規(guī)使用止血帶。自肱骨內(nèi)上髁近端1 cm處做切口，延伸到內(nèi)側(cè)副韌帶前束尺骨止點(diǎn)以遠(yuǎn)的1 cm范圍，切開(kāi)皮膚以及皮下組織，注意保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及靜脈。切開(kāi)深筋膜，在尺側(cè)腕屈肌的兩頭之間進(jìn)行分離，顯露尺側(cè)副韌帶。探查見(jiàn)：本組35例患者中，尺側(cè)副韌帶前束均完全撕裂，18例患者尺側(cè)副韌帶后束斷裂，6例患者斜束撕裂并伴關(guān)節(jié)囊不同程度橫行撕裂，其中5例為脫位病史患者。

重建材料：于患肢前臂掌長(zhǎng)肌肌腱走行做4處橫行小切口，分離顯露掌長(zhǎng)肌肌腱并加以確認(rèn)，分離后取出掌長(zhǎng)肌，要求長(zhǎng)度不小于19 cm[1]，取出的肌腱修整，將肌腱的肌肉端反折至肌腱中間縫合，兩端編制縫合，再對(duì)折后便成為含有3股掌長(zhǎng)肌腱的腱束，長(zhǎng)度達(dá)6 cm，備用。

重建方法：首先找到內(nèi)側(cè)副韌帶前束尺骨端止點(diǎn)，于尺骨冠狀突內(nèi)側(cè)脊原止點(diǎn)前后緣皮質(zhì)處用3.5 mm鉆頭自前向后鉆1骨洞。將準(zhǔn)備好的肌腱移植物引入骨洞。再于肱骨內(nèi)上髁最高點(diǎn)前下方暫時(shí)打入1枚1 mm克氏針，將移植物拉緊并將其肱骨端纏繞于于克氏針上，反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié)，范圍為0~110°，用手指按壓肌腱移植物末端以感受張力及長(zhǎng)度變化。不斷調(diào)整克氏針定位點(diǎn)，直至屈伸過(guò)程中肌腱長(zhǎng)度變化最小，確定此克氏針定位點(diǎn)為內(nèi)側(cè)副韌帶前束等長(zhǎng)點(diǎn)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，等長(zhǎng)點(diǎn)的位置一般位于肱骨內(nèi)上髁最高點(diǎn)下0.5 cm前0.3 cm附近。用引導(dǎo)針技術(shù)固定肱骨止點(diǎn)：于等長(zhǎng)點(diǎn)位置向外上后方打入克氏針，出針點(diǎn)位于肱骨外上髁上方3～5 cm的骨脊后方，在肱肌與肱三頭肌之間穿出，以避免神經(jīng)血管損傷，空心鉆頭做骨道，最后用導(dǎo)引針將肌腱移植物的兩端引入骨道，屈肘90°拉緊維持張力，用1枚界面螺釘固定。

注意事項(xiàng)：術(shù)中注意找到并顯露尺神經(jīng)，將其輕輕牽拉至后側(cè)遠(yuǎn)離骨道操作區(qū)域予以保護(hù)。分離顯露肱骨內(nèi)上髁?xí)r，將肱骨內(nèi)上髁前方及上方進(jìn)行骨膜下剝離，以確保定位點(diǎn)準(zhǔn)確，并防止打骨隧道時(shí)鉆頭攪動(dòng)周圍肌肉組織牽拉損傷尺神經(jīng)。對(duì)關(guān)節(jié)囊橫行撕裂者首先縫合關(guān)節(jié)囊再做韌帶重建，伴有后束及斜束斷裂者給與直接縫合[6]。

術(shù)后采用石膏托固定肘關(guān)節(jié)，維持60°屈曲位，術(shù)后3 d開(kāi)始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，外固定于3周后拆除，進(jìn)行主動(dòng)伸屈肘關(guān)節(jié)訓(xùn)練。3個(gè)月內(nèi)禁止外翻應(yīng)力[7]。

1.4 隨訪及療效評(píng)估 術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，1年后每年隨訪。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析。數(shù)據(jù)x±s表示，顯著性分析采用配對(duì)t檢驗(yàn)以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

35例患者均得到隨訪，時(shí)間12～48個(gè)月，平均35個(gè)月。Mayo評(píng)分由術(shù)前的（55±8.4）分提高到末次隨訪時(shí)的（85.1±16.1）分（P<0.01，表 1）。 其中優(yōu) 28 例（80%），良 5 例（14.3%），一般2例（5.7%）。優(yōu)良率94.3%。全部35例患者無(wú)一例發(fā)生血管、神經(jīng)并發(fā)癥，術(shù)后3個(gè)月隨訪肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍均達(dá)到正常。提示前束等長(zhǎng)法重建肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶取得了滿意的臨床效果。

表 1 術(shù)前術(shù)后Mayo評(píng)分（x±s）

3 討 論

肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶由三部分組成：前、后、斜束。前束起于肱骨內(nèi)上髁的前下方和內(nèi)下方，止于尺骨冠突內(nèi)側(cè)脊處，呈條索裝，國(guó)人尸體測(cè)量結(jié)果為：起點(diǎn)寬 （6.8±1.1）mm，止點(diǎn)寬（10.4±1.6）mm，肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)其長(zhǎng)度為（18.4±0.8）mm[8]。后束起于肱骨內(nèi)上髁后方及內(nèi)下方，遠(yuǎn)端呈扇形止于鷹嘴內(nèi)側(cè)的弧形骨面上。斜束起于肱骨內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)緣小結(jié)節(jié)上，止于鷹嘴內(nèi)側(cè)骨面上。由于各部分解剖層次和位置的差異，臨床上內(nèi)側(cè)副韌帶損傷以前、后束的損傷斷裂為主，斜束斷裂較少見(jiàn)[5]。

1991年，Morrey等[9]就已明確肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束是對(duì)抗外翻應(yīng)力的主要結(jié)構(gòu)。Pollock等的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明：肘關(guān)節(jié)從伸直位到屈曲120°過(guò)程中，前束一直提供大部分的抗外翻應(yīng)力；后束在肘關(guān)節(jié)屈曲30°和120°時(shí)協(xié)同抵抗外翻應(yīng)力。序列切斷力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明：在存在外翻應(yīng)力且前束完整的狀態(tài)下，后束及斜束在肘關(guān)節(jié)0°～125°屈伸活動(dòng)范圍內(nèi)對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響不大[10]。因此，臨床上重建內(nèi)側(cè)副韌帶的手術(shù)，也由以往Jobe術(shù)式的前、后束同時(shí)重建轉(zhuǎn)為前束重建為主。早期文獻(xiàn)報(bào)道，在臨床重建內(nèi)側(cè)副韌帶前束的手術(shù)當(dāng)中，術(shù)者一般是通過(guò)將重建移植物的止點(diǎn)定位于原韌帶解剖止點(diǎn)，以期達(dá)到內(nèi)側(cè)副韌帶前束重建的等長(zhǎng)，然而術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，這樣往往難以達(dá)到理想的等長(zhǎng)性。2004年Armstrong等[11]通過(guò)尸體標(biāo)本的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，提出正常解剖條件下肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束在肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)中并不等長(zhǎng)。Goren等[1]的進(jìn)一步研究也表明，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束的長(zhǎng)度隨肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)變化較大，在肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)長(zhǎng)度最短，屈肘90°時(shí)達(dá)到最長(zhǎng)，屈曲超過(guò)120°后其長(zhǎng)度稍微降低。其最大長(zhǎng)度差距達(dá)到4～5.5 mm。隨著對(duì)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶解剖及生物力學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷加深，臨床上重建內(nèi)側(cè)副韌帶的手術(shù)方法也在不斷變化。因此，筆者提出不采用原解剖止點(diǎn)而尋找新等長(zhǎng)點(diǎn)的手術(shù)方法等長(zhǎng)重建內(nèi)側(cè)副韌帶前束，并取得了令人滿意的臨床療效。

早期文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于肘關(guān)節(jié)功能要求較低患者及非投擲運(yùn)動(dòng)員，采取非手術(shù)治療可阻止關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的進(jìn)一步發(fā)展，但對(duì)已經(jīng)產(chǎn)生的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)療效欠佳[12]。而肘關(guān)節(jié)長(zhǎng)期不穩(wěn)定必定存在反復(fù)的撞擊和異常活動(dòng)，不僅影響肘關(guān)節(jié)功能，而且不可避免的會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨的損傷和退變，進(jìn)而引起遠(yuǎn)期骨性關(guān)節(jié)炎和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生，造成無(wú)法挽回的損失[13]。目前，越來(lái)越多的學(xué)者證實(shí)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的急性損傷采取非手術(shù)治療遠(yuǎn)期發(fā)生慢性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的概率很高，有必要進(jìn)行重建手術(shù)治療[14]。常見(jiàn)的手術(shù)方式包括Jobe技術(shù)、錨釘技術(shù)、對(duì)接技術(shù)、面螺釘技術(shù)等等，傳統(tǒng)的Jobe技術(shù)[2]采用多骨道固定，尺骨端分別于前束及后束止點(diǎn)做骨道并貫穿，肱骨端于肱骨內(nèi)上髁前、后、下方做骨道，將肌腱移植物引入，縫合移植物兩端做“8”字固定。此術(shù)式由于其肱骨端固定位置靠近尺神經(jīng)溝，常規(guī)需行尺神經(jīng)前移，術(shù)后尺神經(jīng)并發(fā)癥高達(dá)31%[3]。對(duì)接技術(shù)即改良的Jobe技術(shù)，其尺骨端固定位置及方式與Jobe技術(shù)相同，在肱骨端于肱骨內(nèi)上髁下方解剖止點(diǎn)附近做單骨道，并在骨道后側(cè)皮質(zhì)分別鉆小孔，將肌腱牽引縫合線引出在后皮質(zhì)打結(jié)固定，能有效的降低尺神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)病率[4]，但其肱骨端止點(diǎn)的固定僅依靠縫線與皮質(zhì)固定，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)提示其在反復(fù)周期性應(yīng)力和較強(qiáng)外翻應(yīng)力條件下容易發(fā)生肌腱移植物的磨損斷裂。錨釘技術(shù)是采用錨釘直接將肌腱移植物縫合固定于內(nèi)側(cè)副韌帶前束的上、下解剖止點(diǎn)，并與原韌帶組織加強(qiáng)縫合，雖然實(shí)驗(yàn)表明其生物力學(xué)強(qiáng)度與骨道技術(shù)相當(dāng)，但其臨床失敗率高達(dá)30%[5]。界面螺釘技術(shù)是目前最常見(jiàn)的手術(shù)方式。其特點(diǎn)是肱骨、尺骨端均為單隧道固定，直接將肌腱移植物的兩端分別通過(guò)骨道及界面螺釘固定于尺骨冠狀突內(nèi)側(cè)骨面及肱骨外上髁上方，雖然抗拉應(yīng)力較骨道技術(shù)有一定減弱，但卻有效簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，并提供了更強(qiáng)的對(duì)抗周期性外翻應(yīng)力負(fù)荷強(qiáng)度[12]。這種術(shù)式在一定程度上放棄了對(duì)解剖重建的追求，但肌腱移植物的等長(zhǎng)性問(wèn)題仍沒(méi)有得到很好的解決。

筆者認(rèn)為，雖然肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束在正常解剖狀態(tài)下沒(méi)有絕對(duì)的等長(zhǎng)點(diǎn)，但通過(guò)術(shù)中止點(diǎn)的選擇，可以盡可能的實(shí)現(xiàn)重建移植物的等長(zhǎng)，這對(duì)遠(yuǎn)期療效具有十分重要的意義。肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)近似為同軸運(yùn)動(dòng)，其旋轉(zhuǎn)軸線為肱骨滑車橫軸，理論上旋轉(zhuǎn)中心到周邊位置點(diǎn)是等長(zhǎng)的，但正常的肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束上止點(diǎn)并不是位于滑車軸線上，而是位于肱骨內(nèi)上髁下方，這一位置相較于旋轉(zhuǎn)中心位置偏低偏后，這就造成了內(nèi)側(cè)副韌帶前束在肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)中不等長(zhǎng)—伸直時(shí)最短，而在屈曲90°時(shí)接近最長(zhǎng)。因此，筆者在手術(shù)中將上止點(diǎn)放棄原解剖位置而定位于肱骨內(nèi)上髁肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心點(diǎn)附近，并通過(guò)反復(fù)定位確定肘關(guān)節(jié)屈伸軸線，以求最大限度達(dá)到重建肌腱移植物的等長(zhǎng)性。將內(nèi)側(cè)副韌帶的下止點(diǎn)通過(guò)骨隧道固定于原解剖位置，既有利于同軸旋轉(zhuǎn)動(dòng)作中的等長(zhǎng)性維持，又能通過(guò)骨道提供足夠的抗拉應(yīng)力強(qiáng)度。在固定方式上，上止點(diǎn)選擇單隧道界面螺釘固定，充分保證前束等長(zhǎng)的條件下提供了更好的對(duì)抗周期性外翻應(yīng)力負(fù)荷強(qiáng)度。在移植物的選擇上，傳統(tǒng)的手術(shù)一般采用雙股掌長(zhǎng)肌腱，其最大負(fù)荷約375 N，超過(guò)了260 N的內(nèi)側(cè)副韌帶前束最大負(fù)荷[15]。但在成熟的韌帶重建手術(shù)如前交叉韌帶重建手術(shù)中，重建移植物的最大負(fù)荷要求超過(guò)原韌帶最大負(fù)荷的2倍，否則會(huì)引起重建韌帶的松弛[16]。因此，筆者采取掌長(zhǎng)肌腱折疊成3股作為重建移植物，其最大負(fù)荷接近550 N，超過(guò)了內(nèi)側(cè)副韌帶前束的最大負(fù)荷的2倍，能夠提供足夠的抗拉應(yīng)力強(qiáng)度。

既往的重建方式重建后的韌帶在等長(zhǎng)性上往往有所欠缺，這在短期內(nèi)并不影響臨床療效，但遠(yuǎn)期來(lái)看，不等長(zhǎng)的韌帶會(huì)在肘關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸過(guò)程中，給予移植物固定裝置（如骨道、內(nèi)固定物、縫線等）和移植物本身不斷施加周期性應(yīng)力，可能會(huì)引起骨道擴(kuò)大、內(nèi)固定物松動(dòng)脫落、肌腱移植物損傷斷裂、重建韌帶松弛等問(wèn)題[17]。本組35例患者中有23例接受了超過(guò)2年的隨訪，無(wú)一例發(fā)現(xiàn)重建韌帶松弛、骨道擴(kuò)大、螺釘松動(dòng)等現(xiàn)象，等長(zhǎng)重建內(nèi)側(cè)副韌帶已經(jīng)顯現(xiàn)出良好的臨床效果。更精確的等長(zhǎng)點(diǎn)定位技術(shù)和該術(shù)式的更遠(yuǎn)期療效及不足還有待于進(jìn)一步研究和觀察。

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