老年髖部骨折患者術后譫妄的研究進展

幸超峰，周明武，李士民，楊瑞甫，宋 力

隨著社會的發展，人類壽命的延長，接受外科手術的老年患者日益增加。繼而引起老年患者術后譫妄的發生也明顯增多[1]。近年來，國內學者對譫妄的研究取得了一些進展，主要集中于麻醉對術后譫妄發生的影響和術后譫妄的護理方面。但整體來講，老年患者髖部骨折術后譫妄在國內還沒有受到人們足夠的重視，尤其是外科醫師的重視。為此，筆者對術后譫妄綜述如下。

1 譫妄的定義及診斷

老年術后譫妄是術后常見的一種急性意識錯亂狀態，通常在術后早期便可以發生，病程呈波動性進展，臨床基本特征為意識、注意力、認知功能和知覺障礙。意識障礙以對環境認識的清晰度降低為特征，但未達到昏迷程度。注意力集中程度常常受損，導致患者注意力分散。目前多數文獻認為意識障礙仍然是譫妄的基本癥狀。但較新的觀點則認為注意力障礙是其核心癥狀[2]。

常用的譫妄評價量表有CAM（confusion assessment method），DAS（delirium assessment scale），MDAS（the memorial delirium assessment scale） 和 DOS （delirium observation screening scale）[3，4]。 CAM、DAS 和 MDAS 量表都是需要患者來回答問題而進行診斷的。CAM是根據美國精神障礙診斷與統計手冊第3版（DSM-Ⅲ）建立的更為簡練的診斷系統，為非精神衛生專業醫師鑒定譫妄所用。CAM包括9個癥狀特征，可以對譫妄進行快速、精確的半量化評分。而快速診斷譫妄只需要以下4個特征：①急性起病，病情波動；②注意力不集中；③思維無序；④意識水平改變。確診譫妄需要①和②存在同時伴有③或④兩者或兩者之一。整個評估過程不超過5 min，適合對譫妄進行快速診斷。DOS是一種簡單的可以由醫護人員根據患者的日常行為而進行評估的量表，簡單易行。

2 髖部骨折患者術后譫妄的發病率

譫妄可以發生在多種手術后，在國外很早就受到人們的重視，包括普外科手術、頭頸外科手術、心臟手術、血管外科手術、泌尿外科手術和骨科手術，而不同的手術之間術后譫妄的發病率也有所不同。國內學者近年來對術后譫妄的研究也取得了很大的進展，在骨科、血管外科和泌尿外科手術中都有術后譫妄的報道。但這些報道中，骨科的報道集中于髖部骨折術后[5-7]。

綜合筆者檢索文獻發現，髖部骨折術后譫妄的發生率為2.9%～62%。其中國外報道的發生率整體高于國內，可能和國外的研究中納入患者的年齡普遍較大有關。表1就是近年來國內外關于此方面研究中報道的老年髖部骨折患者術后譫妄的發病情況。

表 1 文獻所報道的老年髖部骨折患者術后譫妄的發生率

3 術后譫妄發病的危險因素及機制

術后譫妄通常被認為是多種因素共同作用的結果。隨著人們對譫妄研究的不斷深入，所發現的譫妄的危險因素也在不斷地增加。Marcantonio等[13]的研究中126例患者有52例發生譫妄，發現年齡超過80歲，術前合并認知功能障礙、術前日常生活能力降低、合并其它疾病為術后譫妄發生的危險因素。Duppils等[14]研究了225例（45例譫妄），發現高齡、合并認知功能障礙或腦部病變為術后譫妄發生的危險因素，他們還認為精神性藥物和孤獨的生活狀態是老年患者術后譫妄發生的獨立危險因素。除上述因素外，Galanakis等[18]在研究中還發現，受教育程度低、術前血鈉水平異常、合并聽力或視力損害、住院期間發生的骨折、術前白細胞升高和術后譫妄的發生相關。他們還發現術后譫妄的患者有自毀行為，而無譫妄患者則未有此方面的發現。Morrison等[22]研究了鎮痛藥的使用和術后譫妄發生的關系，發現使用杜冷丁的患者比使用其它鎮痛藥的患者更易發生譫妄。而意識清楚的患者中，術后疼痛感覺越厲害的患者越易發生譫妄。而最近的一項研究表明，術前等待時間長、術前合并認知功能障礙、室內骨折、體重指數＜20為老年患者術后譫妄發生的危險因素[30]。

通常人們認為，隨著年齡的增大，許多器官的功能開始發生衰退，使得機體對應激的耐受能力下降。中樞神經系統的退行性改變包括神經元細胞數量的減少、血供的減少和神經遞質活性的改變，如乙酰膽堿酯酶和碳酸酐酶的活性降低，毒蕈堿受體和5-羥色胺受體的數量會減少[31]。發生譫妄的時候，會有乙酰膽堿的下調。除膽堿能系統外，許多其他的系統也會受累及。研究發現在譫妄患者的腦脊液中，有腦啡肽、5-羥色胺和神經肽等濃度的升高[32]。此外，還發現30%的術后患者其譫妄的發生和藥物的毒性有關。

4 術后譫妄的治療及預后

有證據表明減少或消除術后譫妄的相關危險因素可以預防譫妄的發生。Inouye等[33]研究了852例老年住院的患者，對他們認為的6種危險因素進行了干預，包括睡眠紊亂、制動、脫水及視力、聽力或認知功能損害。結果發現干預組譫妄的發病率為9.9%，而對照組為15%。但是對危險因素的干預并不能降低譫妄的病情嚴重程度，也不能減少其復發的次數。Gustafson等[34]在圍手術期對老年患者進行評估，減少其術前住院天數，預防和治療低氧、圍手術期血壓下降和術后早期的并發癥能顯著降低術后譫妄的發病率，干預組譫妄的發生率為47.6%，而對照組為61.3%。在Marcantonio等[13]的研究中，髖部骨折的老年患者被分為“老年病護理組”和“常規護理組”，術后發現兩組患者譫妄的發生率有顯著性差異，他們認為“老年病護理”對此類患者譫妄的發生有很好的預防作用。

對譫妄的治療需要多手段同時綜合治療。包括病因治療，支持治療和對癥治療。治療的時候，對患者的監護是很重要的。首先，要對譫妄進行病因治療。其次要進行支持治療，讓患者有一個安全的居住環境，包括調整房間的光線、溫度和減少噪音，以及營養支持。通常情況下，讓患者的家屬在近旁陪護會收到比較好的效果。最需要的是對癥治療，但對癥治療并不能取代或是延遲病因治療。安定類和苯二氮類是兩種主要的控制譫妄癥狀的藥物。氟派啶醇因為抗膽堿能的能力較低而成為人們青睞的藥物[35]。

譫妄的癥狀能夠持續6個月或更久。Marcantonio等[13]發現，術后譫妄的患者在出院后有39%的持續有譫妄癥狀，29%的癥狀持續至術后1個月，而6%持續至術后6個月。在Lundstrom等[36]對78例股骨頸手術患者的研究中，有術后譫妄的患者在5年內癡呆的發生率為69%，對照組為20%。對此合理的解釋是發生術后譫妄的患者可能原本就有未診斷的認知功能障礙或“潛在的癡呆”。而另一個解釋為譫妄引起的病理改變促使了癡呆的發生。Furlaneto等[29]還發現，譫妄患者不僅術后的住院時間比非譫妄患者要長，且在住院期間的病死率傾向于升高，但和無譫妄的患者相比無統計學差異。

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