米非司酮加五加生化膠囊治療植入性胎盤30例臨床觀察

周粵湘

（湘潭市婦幼保健院，湖南 湘潭 411102）

米非司酮加五加生化膠囊治療植入性胎盤30例臨床觀察

周粵湘

（湘潭市婦幼保健院，湖南 湘潭 411102）

目的 觀察米非司酮加五加生化膠囊治療植入性胎盤患者的臨床效果。方法 抽取45例植入性胎盤患者，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，治療組30例，對(duì)照組15例，治療組采用米非司酮和五加生化膠囊聯(lián)合在產(chǎn)后或術(shù)后口服治療；對(duì)照組只用五加生化膠囊治療。結(jié)果 治療組服用米非司酮和五加生化膠囊，有27例陰道流血少和流血時(shí)間短，術(shù)后子宮復(fù)舊好，產(chǎn)后30d復(fù)查，B超宮內(nèi)無異常聲像，血β-HCG值正常，治愈率90%，3例有胎盤殘留行清宮術(shù)，均一次性清除宮內(nèi)殘留組織，對(duì)照組只用五加生化膠囊口服治療，3例治愈，治愈率20%，11例因陰道流血多于月經(jīng)量或因流血時(shí)間長(zhǎng)，且B超宮內(nèi)有混合回聲團(tuán)塊予清宮術(shù)止血。1例術(shù)后48h出血達(dá)到1500mL行開腹子宮切除術(shù)，兩組治愈率，滿意率比較（P＜0.05）有顯著性差異。結(jié)論 應(yīng)用米非司酮加五加生化膠囊治療植入性胎盤患者能顯著減少陰道出血，減少清宮及開腹手術(shù)帶給患者的痛苦，對(duì)減少手術(shù)創(chuàng)傷保留生育功能有幫助，經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、有效。

米非司酮；五加生化膠囊；植入性胎盤治療

植入性胎盤是產(chǎn)科的危重癥之一，可引起嚴(yán)重出血、休克、穿孔、繼發(fā)感染，甚至死亡。近年來隨著流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，子宮手術(shù)后的再次妊娠人數(shù)的增多，該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。本次研究對(duì)植入性胎盤患者，在產(chǎn)后或術(shù)后治療期間應(yīng)用米非司酮加五加生化膠囊治療的臨床效果進(jìn)行觀察分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選在2009年1月至2011年3月在我院治療的植入性胎盤患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組30例，初產(chǎn)婦20例，有1～4次剖宮史19例，經(jīng)產(chǎn)婦10例，有剖宮產(chǎn)史或及刮宮史8例，年齡21～40歲，平均年齡（28.5 ±1.3）歲，平均產(chǎn)次（1.56±0.52）次，孕周26～41周，平均孕周（38.2 ±1.2）周，患者體質(zhì)量44～75kg，平均體質(zhì)量（54±0.7）kg。對(duì)照組15例：初產(chǎn)婦10例，9例有1～3次剖宮產(chǎn)史，經(jīng)產(chǎn)婦有剖宮產(chǎn)或加刮宮史5例，孕周在25～42周，平均孕周（38.7±1.31）周，體質(zhì)量46～74kg，平均體質(zhì)量（54.3±0.8）kg。本次觀察對(duì)象的年齡、性別、體質(zhì)量、孕周等情況幾項(xiàng)指標(biāo)比較組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 植入性胎盤納入的標(biāo)準(zhǔn)

①第三產(chǎn)程觀察至少20min胎盤不娩出或胎盤部分剝離，陰道流血多，使用宮縮劑，按摩子宮仍不能娩出的胎盤，行宮腔檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁粘連甚緊，部分胎盤人工難以剝離或手指無法插入胎盤與宮壁之間進(jìn)行剝離，或改用鉗夾無法鉗取而存留于宮腔的胎盤，經(jīng)積極處理陰道流血停止，生命體征平穩(wěn)者。②經(jīng)陰道分娩后出院前B超提示有胎盤殘留者。③產(chǎn)前B超提示胎盤后方正常子宮肌層低回聲帶變薄，胎盤腔隙內(nèi)見紊亂的血流合并前置胎盤，剖宮產(chǎn)術(shù)中因胎盤剝離困難、經(jīng)修剪縫扎加紗條壓迫后血止后存留的胎盤。

1.2.2 植入面積及產(chǎn)后出血量的判斷

完全性植入胎盤2例，均為中孕引產(chǎn)時(shí)用手不能插入胎盤與子宮間隙，改用鉗夾仍不能取出而存于宮腔內(nèi)的胎盤，部分性植入胎盤43例。按胎盤植入面積≥1/2重度植入8例，＜1/2為輕度植入性胎盤37例。產(chǎn)后出血＜500mL 9例，500～1000mL 25例，1000～1500mL 10例，＞1500mL 1例。

1.3 方法

所有病例均輔以對(duì)癥支持治療，抗生素預(yù)防感染，止血，并根據(jù)病情需要抗休克、輸液、輸血等，積極處理、生命體征平穩(wěn)，陰道流血停止者選用以下方案。

表1 兩組患者療效及滿意度比較

1.3.1 治療組用藥方案

①口服米非司酮術(shù)后第1天開始服藥50mg Q12h×3次后改25mg，Q12h×7d[2]；②口服五加生化膠囊每次6粒，每日2次×10d，術(shù)后第1天始服藥，以上兩藥聯(lián)合應(yīng)用[3]。

1.3.2 對(duì)照組用藥方案

口服五加生化膠囊6粒每天2次共10d，術(shù)后第1天開始服藥[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

體溫、生命體征、陰道流血量及時(shí)間、子宮復(fù)舊、B超、子宮內(nèi)聲像、血β-HCG水平，血R，尿R，肝功能等情況。

1.5 療效評(píng)價(jià)方法

治愈：陰道流血停止、子宮恢復(fù)好、B超子宮內(nèi)無異?；芈?，β-HCG下降至正常血R肝功能正常，無感染；無效，陰道流血多或時(shí)間長(zhǎng)，子宮恢復(fù)不良，B超子宮內(nèi)有混合性回聲團(tuán)，血色素下降，需清宮或開腹手術(shù)止血或介入治療。

1.6 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié) 果

2.1 植入性胎盤治療效果

治療組30例，重度植入6例（其中1例為完全性植入胎盤）輕度植入胎盤24例，應(yīng)用米非司酮聯(lián)合五加生化膠囊治療，其中15例患者產(chǎn)后8～15d，家中排出肉樣組織經(jīng)醫(yī)院檢查為胎盤組織，12例產(chǎn)后未見明顯肉樣組織排出（其中包括1例完全植入胎盤），產(chǎn)后30d均進(jìn)行B超檢查27例子宮內(nèi)無異?；芈暋Ｑ?HCG降至正常水平，血R、肝功能均正常，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，治愈率90%，其余3例無效，因產(chǎn)后30d B超子宮內(nèi)混合回聲及反復(fù)少量陰道流血，予清宮術(shù)，均一次性清宮干凈，復(fù)查B超無殘留。無效率10%。對(duì)照組15例，重度植入2例，（其中包括完全性植入1例）輕度植入13例，應(yīng)用五加生化膠囊治療，1例因術(shù)后48h取紗條時(shí)出血1500mL予再次開腹止血困難進(jìn)行子宮切除術(shù)，有2例在產(chǎn)后7～10d自行排出肉樣組織（帶至醫(yī)院證實(shí)為胎盤），至產(chǎn)后30d，B超宮內(nèi)無異?；芈暎?HCG、血尿R及肝功能均正常，有1例完全植入性胎盤患者因無不適，產(chǎn)后30d未復(fù)診，至產(chǎn)后42d來院復(fù)查B超宮內(nèi)未見異?；芈?，子宮稍大，血β-HCG值正常，有11例7～30d間有突發(fā)陰道流血多于月經(jīng)量，即來醫(yī)院檢查B超宮內(nèi)有混合回聲團(tuán)聲，子宮復(fù)舊不良給予B超下清宮手術(shù)，其中2例經(jīng)首次B超下清宮未干凈。至產(chǎn)后48d，檢查持續(xù)或反復(fù)少量陰道流血復(fù)查B超宮內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)及液暗區(qū)，再次清宮才徹底清除殘留胎盤組織，本組治愈率20%，無效率80%，治療組和對(duì)照組比較，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)意義，具有顯著性差異，見表1。

2.2 陰道流血及治療滿意率

治療組服用米非司酮加五加生化膠囊后，陰道流血量共計(jì)＜150mL，25例，持續(xù)時(shí)間＜20d，22例，無1例繼發(fā)大出血需開腹止血者，有3例有惡心厭食，有1例，有嘔吐膽汁樣液，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，產(chǎn)后42d，前述觀察指標(biāo)均正常，滿意27例，滿意率90%。對(duì)照組，應(yīng)用五加生化膠囊后，陰道流血＜150mL只2例，持續(xù)時(shí)間＜20d，4例，其中有1例大出血達(dá)1500mL，只3例滿意，滿意率20%，無1例發(fā)生過敏或惡心嘔吐等反應(yīng)，治療組①陰道流血量與時(shí)間明顯少于對(duì)照組，②均恢復(fù)正常月經(jīng)，治療組滿意率高于對(duì)照組，兩組比較P＜0.05，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究資料均未出現(xiàn)明顯感染征。

3 討 論

植入性胎盤是由于子宮底蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常的胎盤種植，可引起嚴(yán)重產(chǎn)時(shí)出血，胎兒娩出后，如胎盤部分或全部不能剝離，切忌盲目剝離胎盤，應(yīng)考慮胎盤粘連或植入可能，關(guān)于植入性胎盤的治療臨床上尚無統(tǒng)一意見，為尋求一種創(chuàng)傷小、患者滿意率高的治療方案，國內(nèi)報(bào)道[3]采用米非司酮聯(lián)合中藥生化湯獲得不錯(cuò)的效果，米非司酮[2]是孕激素受體抗劑類藥物的一種，主要可作用于合體滋養(yǎng)細(xì)胞、子宮螺旋動(dòng)脈的孕激素受體，使已經(jīng)植入的胎盤的血供出現(xiàn)不足，對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖現(xiàn)象進(jìn)行有效抑制，對(duì)其調(diào)亡過程起到誘導(dǎo)的促進(jìn)作用，使絨毛組織發(fā)生變性，壞死，吸收，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解，有利于剝脫，同時(shí)還釋放一定的前列腺素對(duì)子宮收縮起到積極的促進(jìn)作用，使壞死的胎盤組織排出體外的速度加快[5]。五加生化膠囊的主要方劑組成為刺五加浸膏，當(dāng)歸、川芎、桃仁、干姜（炮）、甘草為生化湯的加減方。產(chǎn)后氣虛之體，刺五加主要具有補(bǔ)肺脾腎之氣，益氣活血的治療功效，當(dāng)歸主要具有行氣活血祛淤之功效；桃仁具有非常強(qiáng)的祛淤作用，炮姜性溫可入營(yíng)助當(dāng)歸，川芎、桃仁的化舊生新之功，甘草能夠調(diào)和諸藥。全方藥物聯(lián)合共奏益氣活血止血，祛淤生新的治療功效[6]。因中藥溫和起效較慢單用五加生化膠囊治療15例植入性胎盤，只3例治愈，但與米非司酮聯(lián)合應(yīng)用后能明顯提高治愈率，說明五加生化膠囊是一種理想的輔助用藥，米非司酮與子宮的孕激素受體結(jié)合抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)和促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞，凋亡，使絨毛變性壞死吸收，并釋放一定的前列腺素與五加生化膠囊協(xié)同促進(jìn)子宮收縮使陰道流血少，排出胎盤組織及恢復(fù)產(chǎn)后血虛之體，取得滿意的臨床效果。

本研究顯示，米非司酮與五加生化膠囊聯(lián)合治療植入性胎盤簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全、有效，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)保留生育功能，提高生活質(zhì)量，提高產(chǎn)科質(zhì)量具有積極意義，尤適用于基層醫(yī)院，能否成為一種統(tǒng)一治療方案，因樣本不大，有待進(jìn)一步研究。

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R714.46+2

B

1671-8194（2013）36-0128-02