改良后側入路治療肱骨髁間骨折的療效分析

王 召 王業華* 趙德勇 單光磊 王 龍 田 樺

（徐州醫學院附屬醫院骨科，江蘇 徐州 221002）

改良后側入路治療肱骨髁間骨折的療效分析

王 召 王業華* 趙德勇 單光磊 王 龍 田 樺

（徐州醫學院附屬醫院骨科，江蘇 徐州 221002）

目的 比較評價后側縱行劈開肱三頭肌、后側改良兩種不同手術入路治療肱骨髁間骨折的優缺點。方法 回顧性分析2010年1月至2012年10月在我院行肱骨髁間骨折手術治療的82例患者（全部為單處骨折）的臨床資料，其中后側三角肌劈開入路47例，經改良后側入路35例。結果 通過分析比較兩組患者術后肘關節的上肢、肩、手功能障礙（disabilities of the arm, shoulder and hand，DASH）評分，Mayo肘關節功能評價和Knirk評分等，兩組患者肘關節的功能差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 采用改良后側手術入路行肱骨遠端骨折的手術治療安全有效，效果等同于后側三角肌劈開入路，但是顯露范圍較后者較廣泛。

肱骨髁間骨折；后側入路、改良后側入路；療效分析

肱骨遠端骨折臨床上較多見，治療方法多樣，其軟組織副損傷亦不一樣，治療不當伸直可造成骨折畸形愈合等，影響肘關節的功能。因橈神經與肱骨的解剖關系，肱骨干中斷骨折常選擇前外側入，但肱骨遠端前外側骨面形態不利于鋼板放置，且容易傷及橈神經，故常采用后入路治療，但后入路方法多樣，各有利弊，本院據肘后解剖，發展出改良后入路，效果滿意，報道如下。

表1 兩組患者術后肘關節恢復情況對比()

表1 兩組患者術后肘關節恢復情況對比()

組別例數術后屈曲受限(°)術后屈伸弧度(°)術后Dash評分(分)術后Mayo評分(分)常規入路組4722.9±5.4108°±12.5°23.6±14.779±14改良入路組3525.2±7.2105°±14.1°24.5±15.981±13 t -7.04381.22806.14681.7236 P -0.650.780.82150.4616

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月至2012年10月在我院行肱骨遠端骨折手術治療的82例患者（全部為單處骨折）的臨床資料，其中經后側常規入路47例，男18例、女29例，年齡在15～81歲，平均（35.8±11.2）歲。左肱骨髁間骨折20例，右側27例；經改良后側入路35例，男16例、女19例；年齡在16～78歲，平均（36.7±9.1）歲。左14例，右21例。左側肱骨34例，右側肱骨48例；肱骨髁間骨折19例，肱骨髁上骨折63例。選擇的兩組患者AO分型基本對等，年齡無明顯差異。兩組患者病情的一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

改良后側入路：采用側臥位，患側在上，患肢抱枕，取肱骨后側正中切口略偏外側弧向鷹嘴，切取適當長度切口，逐層切開皮膚、淺深筋膜，找到尺神經予以保護，顯露肱三頭肌，沿其肌肉、肌腱交界處分離腱性部分，直至肌性和腱性完全分離，把腱性部分向遠端牽拉，肌性部分向近端牽拉，即可清晰顯露肱骨遠端部分，內固定均采用標準的AO/ASIF技術。術畢，用1-0“薇喬”線，縫合肱三頭肌的肌性部分和尺骨鷹嘴[1]，腱性部分復位并縫合到原來位置。后側三角肌劈開入路：通常在三頭肌遠端腱膜正中切開，向兩側牽開后即可暴露肘關節。

1.3 研究方法

對所有患者入院手術前基本資料進行可比性分析，由于兩組患者AO分型基本對等，因此，兩組患者具有可比性。術后所有患者肘關節功能均通過Mayo肘關節評分[2]：0分表示肘關節功能障礙，100分表示肘關節正常；上肢、肩、手功能障礙（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）評分[3,4]：0分表示正常，活動無疼痛；100分表示上肢完全功能障礙。另，還采用Knirk等[5]評分對患者術后的創傷性退變進行評估。

1.4 統計學方法

統計學分析采用SPSS13.0軟件，計量資料用均數±標準差()表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用稚和檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者術后肘關節恢復情況見表1。

2.2 隨訪結果

82例患者獲得10～45個月、平均26.6個月的隨訪，在術后隨訪肘關節放射學評估中，所有患者關節面對合的臺階和分離平均不超過1.3mm，骨折的平均愈合時間為13.5周（9～35周）。5例患者干骺端出現延遲愈合（后側改良入路2例，肱三頭肌劈開入路3例），后經自體骨植骨均獲得骨性愈合。另外，根據Knirk等評分的標準對所有患者的術后創傷性退變進行評估，發現兩種入路不影響復位的質量，對肘關節的退變程度也無明顯影響，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

通常，肱骨遠端關節內的骨折采用后側入路，后側肱三頭肌劈開入路是常用方式。此入路暴露相對充分，又避免了人為的截骨或切斷肌肉，而且保留了伸肘裝置。通過對82例肱骨髁間骨折患者的回顧性分析，把后側改良入路與后側肱三頭肌劈開入路患者的術后肘關節的恢復情況進行比較，發現兩組入路可獲得相似的臨床效果。后側改良入路不同于肱三頭肌舌狀瓣入路和肱三頭肌劈開入路，肱三頭肌舌狀瓣入路，其肌纖維的斷裂破壞了伸肘裝置的完整性，愈合后會與肱骨下端周圍組織發生廣泛的粘連和攣縮、肌肉的纖維化、變硬、缺少彈性，都會嚴重影響肘關節的功能，易造成肘關節僵硬[6]，而且圓弧形切斷肌肉，很大可能會傷及神經分支[7]。肱三頭肌兩側入路雖對伸肘機制幾乎無影響，但其對肱骨滑車顯露有局限，故不適用于肱骨髁間骨折[8]。肱三頭肌劈開入路雖避免了以上入路的弊端，但是顯露較后側改良入路稍差。后側改良入路是在肌肉和肌腱之間分離，在暴露肱骨遠端的效果接近經尺骨鷹嘴截骨入路，且不影響肱三頭肌的血供和神經支配，又不會造成人為的骨折，術后肌腱重新縫回肌腹上重建伸肘機制，對伸肘功能影響極小。通過術后肘關節功能評分，采用后側改良入路患者的DASH評分和Mayo肘關節評分與后側肱三頭肌劈開入路比較，差異無統計學意義，說明兩種入路獲得的臨床效果相當。

雖然Knirk等[5]評分發現兩組入路患者肘關節的退變程度差異無統計學意義，但這個結論的可信度未必很高。因為隨訪時間可能還不夠長。因此，有必要繼續隨訪患者，以觀察患者肘關節今后的演變。

總之，無論通過后側改良入路還是肱三頭肌劈開入路，作為治療肱骨髁間骨折的入路均安全有效，后側改良入路，暴露更廣泛。

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[2] Mckee MD,Kim J,Kebaish K,et al.Functional outcome after open supracondylar fractures of the humerus[J].J Bone Joint Surg(Br), 2000,82(5):646-651.

[3] Otsuka NY,McKee MD,Liew A,et al.The effect of comorbidity and duration of nonunion on outcome after surgical treatment for nonunion of the humerus[J].J Shoulder Elbow Surg,1998,7(2):127-133.

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[5] Knirk JL,Jupiter JB.Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults[J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68(5):647-659.

[6] 廖力強,諶智靈.不離斷肱三頭肌人路治療肱骨髁間骨折[J].臨床骨科雜志,2007,10(2):190.

[7] 林本丹,鐘志剛,邱雪立,等.38例肱骨髁間骨折的治療方法及手術入路探討[J].中華創傷雜志,2000,16(12):750-751.

[8] 張貴林,李楠,尹明江,等.經肱三頭肌兩側入路治療肱骨髁間骨折[J].中華骨科雜志,2001,21(5):279-282.

Efficacy Analysis of Modified Posterior Approach for Treatment of Humeral Condylar Fractures

WANG Zhao, WANG Ye-hua, ZHAO De-yong, SHAN Guang-lei, WANG Long, TIAN Hua
(Department of Orthopedics, Affiliated hospital Xuzhou Medical College, Xuzhou 221002, China)

Objective The present study aims to evaluate the advantages and disadvantages of posterior longitudinal triceps-splitting approach and modified posterior approach for treatment of humeral condylar fractures. Methods A retrospective analysis was performed in the clinical data of 82 cases of patients who were admitted in our hospital from January 2010 to October 2012 and underwent surgeries for treatment of distal humerus fractures (single fractures). Among them, 47 cases of patients underwent posterior triceps-splitting approach, while 35 cases underwent modified posterior approach. Results The postoperative abilities of patients disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) score, Mayo elbow performance scoreand Knirk score were compared between two groups, without statistically significant difference (P＞0.05). Conclusion The modified posterior approach was safe and effective for treatment of distal humerus fractures. Its effect was equivalent to the posterior triceps-splitting approach, but it could expose a wider range.

Humeral condylar fractures; Posterior approach and modified posterior approach; Efficacy analysis

R683.41

B

1671-8194（2013）36-0028-02

*通訊作者：E-mail:yehua-wang@sohu.com