門診抗菌藥物的應用現狀

嚴美善

門診抗菌藥物的應用現狀

嚴美善

目的分析我院門診抗菌藥物的使用情況，促進臨床合理應用抗菌藥物。方法利用計算機統計2013年1～6月各種抗菌藥物的門診使用數量，計算用藥頻度（DDDs），并對DDDs進行排序分析；從2013年1～6月門診處方中隨機抽取6000張，分析抗菌藥物應用的合理性。結果我院門診抗菌藥物DDDs排序前三位的依次是注射用阿莫西林鈉舒巴坦鈉、乳酸左氧氟沙星注射液、注射用鹽酸克林霉素；門診抗菌藥物的使用率為25.7%，其中使用兩種抗菌藥物的處方占使用抗菌藥物處方23.9%；不合理應用抗菌藥物的處方375張，占抗菌藥物處方 24.3%，不合理之處主要是選用指征不明確、用法用量不當、重復用藥、溶媒選擇不當、藥理拮抗等。結論我院門診抗菌藥物應用基本合理，但仍需進一步加強抗菌藥物處方的點評與干預，規范抗菌藥物的合理應用，以延緩細菌耐藥。

門診抗菌藥物；用藥頻度；分析；合理應用

隨著醫藥科技的迅猛發展，抗菌藥物的種類也日益繁多，為臨床用藥提供了更多的選擇，在治療各種感染性疾病方面發揮了極其重要的作用。但也存在著濫用和不合理應用的現象，這不僅造成資源浪費，患者經濟負擔加重，還導致不良反應增多，細菌耐藥性快速增長，抗菌療效下降。因此，合理使用抗菌藥物是我院醫藥工作者責無旁貸的使命，分析抗菌藥物的應用現狀，及時發現和糾正存在的問題，可以提高臨床合理使用抗菌藥物的水平。現將我院2013年1～6月門診抗菌藥物的應用情況做一下總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料利用計算機統計2013年1～6月各種抗菌藥物的門診使用數量，門診處方中隨機抽取6000張。

1.2 方法采用WHO限定日劑量法分析用藥頻度（DDDs），并對DDDs進行排序分析，某藥物DDDs=某藥用藥總量/該藥DDD值，DDD（限定日劑量）以衛生部抗菌藥物監測網提供的數據為準。以《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、《抗菌藥物臨床指導原則》、藥品說明書等為依據點評抗菌藥物的不合理應用。

2 結果

2.1 抗菌藥物DDDs排序結果我院門診抗菌藥物的DDDs排序前三位的依次是注射用阿莫西林鈉舒巴坦鈉、乳酸左氧氟沙星注射液、注射用鹽酸克林霉素，具體數據見表1。

2.2 抗菌藥物處方點評結果

2.2.1 抗菌藥物處方指標統計結果隨機抽取的6000張門診處方中，使用抗菌藥物的處方為1542張，占抗菌藥物處方的100.0%，占抽樣處方數的25.7%，其中使用1種抗菌藥物的處方為1326張，占抽樣處方的22.1%占抗菌藥物處方的86.0%；使用2種抗菌藥物的處方為216張，占抽樣處方數的3.6%，占抗菌藥物處方數的14.0%。

表 1 2013年1～6月門診抗菌藥物DDDs排序表

2.2.2 不合理應用抗菌藥物的處方點評結果隨機抽取的6000張門診處方中，含抗菌藥物處方1542張，對其進行用藥合理性點評，其中不合理應用抗菌藥物的處方為375張，占抗菌藥物處方數的24.3%，不合理之處主要在于用藥指征不明確、用法用量不當、重復用藥、溶媒選擇不當、藥理拮抗等幾個方面。

3 討論

3.1 抗菌藥物DDDs排序結果分析①排第一位是阿莫西林鈉舒巴坦鈉，本品為由阿莫西林鈉和舒巴坦鈉組成的復方制劑，阿莫西林系殺菌性廣譜抗生素，舒巴坦鈉系不可逆的廣譜β-內酰胺酶抑制劑，可有效地抑制耐藥菌產生的β-內酰胺酶。臨床上許多革蘭氏陽性和革蘭氏陰性細菌產生β-內酰胺酶，此酶可使阿莫西林失去抗菌活性。由于舒巴坦鈉的存在使阿莫西林免遭β-內酰胺酶的破壞，從而使對阿莫西林耐藥并產生β-內酰胺酶的細菌，仍然對阿莫西林敏感。在臨床上能殺滅多種革蘭氏陽性和革蘭氏陰性細菌，特別是對產生β-內酰胺酶的耐藥菌有療效，對厭氧菌也有良好的抗菌活性，因此，在我院門診用藥頻度最高，但作為限制使用的抗菌藥物，其價位較高，用藥起點亦高，不建議在門診廣泛使用，應予以警示。②排第二位是乳酸左氧氟沙星，雖為非限制使用的抗菌藥物，但作為廣譜殺菌劑，易引起二重感染，且已有文獻報道[1]，由于喹諾酮類藥物的廣泛應用，其耐藥菌株已在世界各地頻繁出現，不良反應也較多，尤其是滴速過快易引起靜脈刺激癥狀或中樞神經系統反應，因此，不提倡作為首選藥物。③排第三位是鹽酸克林霉素，本品為林可酰胺類抗菌藥物，對革蘭氏陽性球菌，尤其是厭氧菌具有良好的抗菌活性，雖然對革蘭氏陽性球菌的作用并不優于青霉素及第一、二代頭孢菌素，但作為非限制使用的抗菌藥物，且可用于青霉素和頭孢菌素過敏的患者，在臨床上應用方便，因此，門診用藥頻率較高。在選用克林霉素時，一定要注意控制好劑量，因為單次劑量過高易引起嚴重的不良反應，這一點臨床醫師應予以高度重視。④排第四、第五位的分別是阿莫西林克拉維酸鉀和頭孢西丁鈉，前者為β-內酰胺類＋酶抑制劑的復方制劑，是廣譜殺菌劑；后者為頭霉素類，其抗菌活性和抗菌譜與第三代頭孢菌素類抗菌藥物相似，因無法了解患者當時的病情，不能判斷用藥是否合理，但作為高效、高起點的藥物，不應廣泛應用于門診。

3.2 抗菌藥物使用情況分析數據統計結果顯示，我院門診抗菌藥物的使用率為25.7%，明顯高于指標要求，《全國抗菌藥物專項整治活動方案》中規定，門診抗菌藥物使用率不得超過20%，抗菌藥物使用率的不合理，說明我院在使用抗菌藥物方面仍然存在濫用和過度使用的現象，據報道[2]，抗菌藥物的使用率與細菌耐藥性的變化有著密切的關系，控制抗菌藥物使用率有利于延緩細菌耐藥性的發生，藥學人員應進一步加強監督與干預，提高點評處方的能力，促進臨床合理應用抗菌藥物。在本次處方點評中，含單一抗菌藥物處方占抗菌藥物處方的86.0%，二聯用藥占抗菌藥物處方的14.0%，未發現三聯用藥，基本符合規定要求，《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定，門診處方抗菌藥物的使用以單藥為主，盡量避免抗菌藥物聯合應用。此外，點評中發現我院門診在用藥方面還存在許多不合理現象，具體表現在選用指征不明確，如普通感冒普遍應用抗菌藥物，上呼吸道感染應用奧硝唑注射液；用法用量不當，青霉素類、頭孢菌素類及其它β-內酰胺類抗生素、克林霉素等屬時間依賴性抗菌藥物，這類抗菌藥物的藥物濃度只在一定范圍內與殺菌活性有關，當藥物濃度達到對細菌最低抑菌濃度（MIC）的4～5倍時，殺菌速率達飽和狀態，藥物濃度繼續增高時，其殺菌活性及速率并無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過細菌MIC時間的長短有關，因此，這類抗菌藥物應當每日多次給藥，而每日1次給藥，即便是增加藥量也達不到較好治療效果，只會增加不良反應的發生率并加快細菌耐藥。此類不合理用藥是最多見的，這不僅因患者依從性差，更重要是我院臨床醫師對此還沒有足夠認識，依然堅持過去的舊觀念。應加強藥學干預，以規范這類抗菌藥物的用法用量。藥理拮抗，在本次點評中，抗菌藥物之間的藥理拮抗主要有以下三種情況：①繁殖期殺菌劑與靜止期抑菌劑合用，如β-內酰胺類抗菌藥物與大環內酯類抗菌藥物合用，后者可降低前者的殺菌效果，故不宜合用。②林可酰胺類抗菌藥物與大環內酯類抗菌藥物合用，如克林霉素與紅霉素合用，因二者相互競爭同一結合部位，紅霉素在靶位上可置換克林霉素，或阻抑克林霉素與細菌核糖體50S亞基的結合，而產生拮抗，故不宜合用。③抗菌藥物與活菌制劑合用，如阿莫西林膠囊與枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊合用，阿莫西林可殺死枯草桿菌二聯活菌中的有益菌，使枯草桿菌二聯活菌失效。重復用藥如甲硝唑與奧硝唑合用，二者皆為硝基咪唑類抗菌藥物，均對厭氧菌有效，沒有必要合用；克林霉素與甲硝唑或奧硝唑合用，克林霉素亦具有較強的抗厭氧菌作用，不必與抗厭氧菌的藥物合用；替卡西林克拉維酸鉀與甲硝唑或奧硝唑合用，《抗菌藥物臨床應用管理》中指出含 β-內酰胺酶抑制劑的復方制劑對厭氧菌具有良好的抗菌活性，不需要聯合應用抗厭氧菌的藥物。

綜上所述，我院2013年1～6月門診抗菌藥物的使用基本合理，但仍需進一步加強抗菌藥物處方的點評工作，完善藥學干預制度，督促臨床醫師規范使用抗菌藥物，以減少不良反應發生，延緩細菌耐藥。

[1] 張明治.氟喹諾酮類藥物的耐藥趨勢[J].中國藥師,2004,3(5)：294-295.

[2] 石娜,徐衛,舒雪芹,等.抗菌藥物用量與耐藥相關分析[J].中國微生態學雜志,2007,19(5)：463.

R978.2+4

B

1673-5846(2013)09-0393-02

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