產(chǎn)前超聲篩查胎兒畸形在基層醫(yī)院的新進(jìn)展

李媛媛 周愛霞 李志輝 于福杰 劉曉星

產(chǎn)前超聲篩查胎兒畸形在基層醫(yī)院的新進(jìn)展

李媛媛 周愛霞 李志輝 于福杰 劉曉星

目的探討基層醫(yī)院產(chǎn)前超聲篩查經(jīng)過逐年發(fā)展達(dá)到的現(xiàn)狀、存在問題及解決方案。方法對比分析2001～2012年我院胎兒異常產(chǎn)前超聲篩查情況。結(jié)果我院產(chǎn)前超聲篩查中，對胎兒檢查范圍、內(nèi)容及細(xì)節(jié)均有提高，胎兒先天異常的檢出率逐步提高。結(jié)論通過規(guī)范化的培訓(xùn)，基層醫(yī)院產(chǎn)前超聲篩查得到了迅速發(fā)展，檢出率逐年提高，對提高人口素質(zhì)做出了重要貢獻(xiàn)。

基層醫(yī)院；產(chǎn)期超聲；篩查；胎兒畸形；新進(jìn)展

產(chǎn)前超聲檢查是篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形的非侵入性和無創(chuàng)性影像學(xué)方法，已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床，隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)前超聲診斷水平有了很大提高，明顯降低了先天性缺陷兒的出生率，為提高人口素質(zhì)作出了重要貢獻(xiàn)。由于基層醫(yī)院超聲醫(yī)師資質(zhì)相對低，儀器設(shè)備落后，使得產(chǎn)前篩查的檢出率較低，造成了產(chǎn)前超聲篩查中醫(yī)療糾紛的頻頻發(fā)生，怎樣提高基層醫(yī)院產(chǎn)前超聲篩查的檢出率，規(guī)避和化解醫(yī)患矛盾是擺在每位超聲工作者面前的非常嚴(yán)肅而且是極為值得探討的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2001～2012年產(chǎn)前超聲篩查的孕婦96261人，年齡21～45歲，平均28歲，胎兒先天發(fā)育異常胎兒298例（所有胎兒異常均經(jīng)引產(chǎn)后尸體解剖或出生后體檢證實(shí)），共檢出225例異常胎兒；將2001～2012年分成三個(gè)階段，分別是2001～2004年、2005～2008年、2009～2012年。對三個(gè)階段我院產(chǎn)前超聲篩查的檢查時(shí)機(jī)、檢查內(nèi)容、采集圖像的內(nèi)容、質(zhì)量、報(bào)告書寫的內(nèi)容等情況進(jìn)行分析。總結(jié)我院檢查出胎兒異常的總體檢出情況。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理將資料輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查內(nèi)容

2.1.1 2001～2004年產(chǎn)前超聲檢查內(nèi)容簡單，僅限于胎兒主要生長指標(biāo)的測定，包括雙頂徑、股骨長徑的測量。

2.1.2 2005～2008年產(chǎn)前超聲篩查工作得到了發(fā)展，產(chǎn)前超聲檢查內(nèi)容包括胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長徑、小腦、側(cè)腦室、顏面部、脊柱、四肢、胃泡、四腔心、膀胱等。

2.1.3 2009～2012年經(jīng)過正規(guī)產(chǎn)前超聲培訓(xùn)，產(chǎn)前篩查工作進(jìn)一步規(guī)范化，檢查的內(nèi)容進(jìn)一步增加，增加的內(nèi)容包括頸項(xiàng)透明層厚度、鼻骨、雙上肢及遠(yuǎn)端，雙下肢及遠(yuǎn)端、心臟的左室流出道、右室流出道、三血管切面、主動脈弓、動脈導(dǎo)管弓、及部分肺靜脈、臍孔及靜脈導(dǎo)管等。

2.2 檢出畸形兒的情況

2.2.1 2001～2004年檢出的畸形范圍少，僅能檢出重大的胎兒畸形包括無腦兒、胎兒重度腦積水、單腔心、嚴(yán)重開放新脊柱裂、內(nèi)臟外翻、致死性軟骨發(fā)育不全等。

2.2.2 2005～2008年產(chǎn)前超聲篩查工作得到了發(fā)展，檢查的時(shí)機(jī)也有所規(guī)范，檢出胎兒異常情況除了幾種重大畸形外，還檢出了胎兒足內(nèi)翻、足部分卻如、手畸形、十二指腸閉鎖等畸形。

2.2.3 2009～2012年經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，產(chǎn)前篩查工作進(jìn)一步規(guī)范化，孕婦產(chǎn)篩時(shí)機(jī)不再是孕婦的單方面要求，醫(yī)生合理指導(dǎo)也起到了重要的作用，檢出畸形兒的孕周逐步提前，檢查出的畸形細(xì)節(jié)有了進(jìn)一步的提升，除了前述畸形外還檢出了法魯氏四聯(lián)癥、室間隔缺損、完全性肺動脈畸形引流、較小唇裂、心臟腫瘤、先天性膈肌發(fā)育不良等技術(shù)難度較高的畸形見圖1～3。

圖1 孕28周胎兒右心室腫瘤

圖2 孕15周胎兒左足發(fā)育異常

圖3 孕37周胎兒左側(cè)膈肌缺如，左胸隔疝

2.3 檢查時(shí)間及檢出率

2.3.1 2001～2004年雖然人們對產(chǎn)前超聲篩查有所了解，但對產(chǎn)前篩查的時(shí)機(jī)缺乏認(rèn)識，醫(yī)方的指導(dǎo)所能起到的作用也較弱，超聲檢查大部分由孕婦及家屬自由選擇，對檢查時(shí)機(jī)掌握的不夠好。

2.3.2 2005～2009年隨著宣教工作的開展，醫(yī)方的指導(dǎo)作用進(jìn)一步加大，孕婦選擇的檢查時(shí)機(jī)有了明顯改變，40%以上的孕婦在22～28周較進(jìn)行過一次產(chǎn)前超聲篩查。

2.3.3 2010～2012年隨著社會及各部門對產(chǎn)篩工作的重視及管理力度的加大，產(chǎn)前篩查基本達(dá)到規(guī)范化，大約98%以上的孕婦能按照衛(wèi)生部提倡的檢查時(shí)間進(jìn)行產(chǎn)前篩查，詳見表1。

表1 2001～2012年篩查胎兒發(fā)育異常檢出率(n,%)

3 討論

胎兒異常是指胎兒形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能的異常。超聲檢查基礎(chǔ)是形態(tài)學(xué)的改變，對于形態(tài)改變明顯、超聲篩查具有無可爭議的優(yōu)勢，比如胎兒先天畸形中的無腦兒、腦積水、脊柱裂、腦膜膨出、單心室、心內(nèi)膜墊缺損、心臟腫瘤、十二指腸梗阻、腎缺如、多囊腎、腎積水、四肢骨骼異常、胸腹腔積液、淋巴管囊腫、唇腭裂、連體雙胎等。這些異常的檢出時(shí)間直接關(guān)系到孕婦身心健康，盡早發(fā)現(xiàn)異常，并早期做出合理指導(dǎo)及醫(yī)學(xué)干預(yù)會給孕婦及家庭減少精神及身體方面的痛苦，這是每位醫(yī)務(wù)工作者所追求的最高境界。而對于形態(tài)變化較小的先天發(fā)育異常，超聲檢查有一定的難度，多不易檢出，尤其是在設(shè)備相對落后的基層醫(yī)院，這些畸形的檢出，一方面需要超聲醫(yī)生具有扎實(shí)的理論知識及一定的實(shí)踐技能，熟悉掌握胎兒正常超聲解剖及正常胎兒各器官產(chǎn)前診斷的標(biāo)準(zhǔn)切面，并能熟練操作檢出標(biāo)準(zhǔn)的超聲切面圖像。嚴(yán)格按照超聲診斷規(guī)范檢查胎兒，操作中能顯示出胎兒異常結(jié)構(gòu)或器官的圖像，且能識別此異常，通過進(jìn)一步的操作和思維分析，能判斷評估此胎兒異常的性質(zhì)并作出具體診斷[1]。

早孕期（11～14孕周）超聲檢查可以顯示第三、四腦室、面部、腦組織、面骨、頸背部皮膚及皮下軟組織層、脊柱、上下肢全長、肢體活動活躍、四腔心、腎、生理性中腸疝。在此期超聲篩查能檢查出的異常包括無腦兒、單腔心、肢體缺如等嚴(yán)重先天畸形[2]。中孕期（22～28孕周）是篩查畸形的關(guān)鍵時(shí)期，此期胎兒各器官進(jìn)一步發(fā)育完善，羊水襯托較好，胎兒在體內(nèi)的活動度及活動范圍相對較大，聲像圖顯示清晰，大部分畸形容易暴露，系統(tǒng)檢查胎兒頭顱、顏面部、脊柱、心臟、腹部臟器、四肢、臍動脈等結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)觀察胎兒心臟及顏面部，可檢出大部分先天異常，包括無腦兒、腦積水、脊柱裂、腦膜膨出、單心室、心內(nèi)膜墊缺損、法魯氏四聯(lián)癥、室間隔缺損、大動脈轉(zhuǎn)位、心臟腫瘤、十二指腸閉鎖、腸梗阻、腎缺如、多囊腎、腎積水、四肢骨骼異常、胸腹腔積液、淋巴管囊腫、唇腭裂、連體雙胎等。晚孕期是在產(chǎn)前檢查，此期胎兒在宮腔內(nèi)活動及羊水的襯托均受到一定的限制，但由于有些畸形僅在晚孕期表現(xiàn)，此次篩查為胎兒畸形補(bǔ)漏檢查，一些功能和結(jié)構(gòu)異常在此期仍然具有重要的診斷線索，可進(jìn)一步排除孕中期胎兒發(fā)育未成熟可能遺漏的各類畸形及對中孕期可疑病例進(jìn)行確診。并測量胎兒各項(xiàng)生長發(fā)育指標(biāo)和胎盤循環(huán)功能。此期除了檢出孕中期的胎兒異常外，還可發(fā)現(xiàn)包括食管氣管漏、肛門閉鎖、先天性巨結(jié)腸、腸梗阻等產(chǎn)前超聲篩查難以檢出畸形的一些征象。

產(chǎn)前超聲篩查檢查內(nèi)容[3-4]：①顱腦包括丘腦平面、側(cè)腦室平面、小腦平面，獲得標(biāo)準(zhǔn)斷面后準(zhǔn)確測量雙頂徑、側(cè)腦室后角、小腦橫徑、小腦延髓池、小腦蚓部、第三、四腦室等；顱后窩池消失提示脊柱裂；增大則提示小腦蚓部缺失，透明隔腔消失考慮胼胝體發(fā)育不全或缺失的可能；腦中線、透明隔腔及第三腦室提示全前腦；側(cè)腦室異常增大，可能腦積水。②頸部在妊娠11～14周測量頸項(xiàng)透明層厚度，妊娠14周后測量頸項(xiàng)皮膚、皮下組織厚度。增厚可能與染色體異常或其它異常有關(guān)，如唐氏綜合征等先天畸形，尤其在高齡產(chǎn)婦。③顏面部可顯示前額、眼眶、晶狀體、眼瞼、鼻尖、鼻孔、上下唇。④胸腔可顯示心臟、肺組織，包括四強(qiáng)心切面、左、右室流出道切面、三血管切面、三血管氣管切面、主動脈弓切面、動脈導(dǎo)管弓切面、肺靜脈切面等。⑤腹腔主要觀察胃泡、腸管、雙腎、膀胱。⑥外陰。⑦股骨長。⑧脊柱。⑨羊水。⑩胎盤。○11臍帶。

隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，產(chǎn)前超聲在胎兒畸形篩查中發(fā)揮了重要的作用，大型專業(yè)化的醫(yī)院已能檢查出80%～90%的胎兒異常，相比之下基層醫(yī)院總體上還存在差距，但基層醫(yī)院是產(chǎn)前篩查的最前沿，擔(dān)負(fù)著不可推卸的責(zé)任，這就要求每位基層醫(yī)院超聲工作者不斷提高自己的診斷水平，嚴(yán)格要求自己，檢查過程中，嚴(yán)格按規(guī)范化操作[5]，要細(xì)心、耐心，對顯示不清部位，讓孕婦活動后再檢查，直到檢查滿意為止，經(jīng)過反復(fù)檢查仍然異常的應(yīng)提示孕婦到上級醫(yī)院做三級或四級篩查，事實(shí)證明，只要嚴(yán)格按照產(chǎn)前超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)指南進(jìn)行檢查，規(guī)范化存圖[5]，檢查技術(shù)水平就一定能得到較大的提高，充分發(fā)揮出基層醫(yī)院產(chǎn)篩的重要作用。

[1] 李勝利,陳秀蘭,姚遠(yuǎn),等.產(chǎn)前超聲診斷進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量控制[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2009(04)：25-32.

[2] 譚曉群,尹嬋,童立里,等.產(chǎn)前超聲診斷胎兒肢體畸形的價(jià)值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011(21)：107-108.

[3] 李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：56-87.

[4] 胡濤,周建偉.中晚孕期超聲檢查流程規(guī)范化的初步探討[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2009(25)：81-81.

[5] 羅琳,李莉,何冰,等.規(guī)范化存圖在產(chǎn)前超聲檢查中的實(shí)用價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2008,3(10),193-194.

R730.41

A

1673-5846(2013)09-0290-03

河北聯(lián)合大學(xué)教學(xué)醫(yī)院唐山市第三醫(yī)院超聲科，河北唐山 063000