食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)、外配合營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床研究

何菊芳 李靜輝 燕麗麗 梁 茜 楊 梅

食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)、外配合營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床研究

何菊芳 李靜輝 燕麗麗 梁 茜 楊 梅

目的探討食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)、外配合營(yíng)養(yǎng)的臨床價(jià)值。方法選取2005年1月～2013年1月收治的食管癌根治術(shù)患者400例為研究對(duì)象，分為早期腸內(nèi)、外混合營(yíng)養(yǎng)組（觀察組）和早期全腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)組（對(duì)照組），通過(guò)對(duì)比患者術(shù)后恢復(fù)情況、營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用、血液檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)兩組營(yíng)養(yǎng)方式進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組較對(duì)照組患者腸鳴音恢復(fù)、肛門(mén)排氣時(shí)間明顯縮短，體重、人血白蛋白值術(shù)后第8天、第14天觀察組明顯高于對(duì)照組（P＞0.05）；觀察組營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用明顯減少（P＜0.05）。結(jié)論食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)、外混合營(yíng)養(yǎng)支持能更好保證患者營(yíng)養(yǎng)，降低治療費(fèi)用，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者的康復(fù)。

食管癌；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；早期腸內(nèi)、外配合營(yíng)養(yǎng)

食管癌患者術(shù)前常因吞咽困難和腫瘤負(fù)荷存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況，術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等因素代謝增強(qiáng)，消耗較大，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食管癌患者的術(shù)后恢復(fù)極為重要。因此，保證患者在術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的意義[1]。常用的方法有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）及全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），兩者各有優(yōu)/缺點(diǎn)[2]。本研究中，筆者通過(guò)對(duì)照研究，探討食管癌患者術(shù)后應(yīng)用早期腸內(nèi)、外配合營(yíng)養(yǎng)支持治療（對(duì)患者康復(fù)的效果）的臨床價(jià)值。2005年1月～2013年1月我科對(duì)400例食管癌根治術(shù)患者實(shí)施早期腸內(nèi)、外配合營(yíng)養(yǎng)支持與完全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2005年1月～2013年1月我科收治的食管癌根治術(shù)患者400例，男306例，女94例；年齡49～70歲，平均68歲。隨機(jī)分為早期腸內(nèi)、外配合營(yíng)養(yǎng)觀察組（EN+TPN）和早期全腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)照組（TPN），兩組患者在年齡、體重、術(shù)前人血白蛋白、血紅蛋白、術(shù)中出血量和術(shù)后胸腔引流量方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。兩組患者均有不同程度的吞咽困難、體重減輕，術(shù)前經(jīng)X線鋇餐檢查和胃鏡活組織檢查確診，無(wú)內(nèi)分泌及代謝性疾病，術(shù)前肝、腎功能正常，術(shù)后病理均為鱗癌。

1.2 營(yíng)養(yǎng)方法觀察組使用Fresenius Kabi AG公司生產(chǎn)的經(jīng)鼻喂養(yǎng)管，管內(nèi)徑為2.6mm。術(shù)前在同一鼻孔分別插入胃管和經(jīng)鼻喂養(yǎng)管，術(shù)中吻合后將經(jīng)鼻喂養(yǎng)管頭端插至十二指腸遠(yuǎn)端或空腸上段，外端用膠布將胃管、鼻喂養(yǎng)管分別固定于鼻翼兩側(cè)，再用棉帶固定。術(shù)后第1天經(jīng)鼻喂養(yǎng)管滴入5%葡萄糖鹽水250ml（溫度30℃），速度為25～50ml/h。術(shù)后第2天，勻速（30～50ml/h）經(jīng)鼻喂養(yǎng)管內(nèi)滴入瑞素500ml（熱量500kcal，蛋白質(zhì)19g），術(shù)后第3～4天增至1000ml/d，以50～60ml/h速度滴入瑞素，術(shù)后第5～8天增至1500ml/d，以80～100ml/h的速度滴入瑞素。術(shù)后第2～8天也可給予營(yíng)養(yǎng)師配置的營(yíng)養(yǎng)液500～1000ml，患者熱量術(shù)后早期按25～30kcal/（kg·d），后期按30～35kcal/（kg·d）計(jì)算，氮量按0.20～0.25g/（kg·d），觀察組中EN營(yíng)養(yǎng)不足部分由靜脈補(bǔ)充，以氨基酸為氮源，需水量按1ml/kcal，并根據(jù)損失量加減。隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐日增加，靜脈營(yíng)養(yǎng)逐日減少至停止靜脈營(yíng)養(yǎng)。觀照組只放入胃管行胃腸減壓，靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法，經(jīng)中心靜脈給予葡萄糖、脂肪乳、復(fù)方氨基酸、維生素及各種微量元素等，總能量按35kcal/（kg·d）。根據(jù)125.52kJ（kg·d）的原則計(jì)算總熱量，葡萄糖/脂肪乳為2/1，治療時(shí)間8d。兩組無(wú)吻合口瘺的患者均于術(shù)后第7天經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，第9天進(jìn)半流質(zhì)飲食，第11～13天，觀察組停腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)照組停全靜脈營(yíng)養(yǎng)，觀察組拔除經(jīng)鼻喂養(yǎng)管，多數(shù)患者于術(shù)后15d左右治愈出院，部分患者在21～30d出院。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)兩組患者術(shù)后連續(xù)性腸鳴音恢復(fù)、肛門(mén)排氣時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用，術(shù)后第8天、第14天的體重（kg）、血紅蛋白（Hb）、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）、人血白蛋白（ALB）以及手術(shù)并發(fā)癥的情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析。

2 結(jié)果

兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用、肛門(mén)排氣時(shí)間、連續(xù)性腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，見(jiàn)表2；術(shù)后第8天體重、ALB、Hb情況，見(jiàn)表3。早期腸內(nèi)、外配合營(yíng)養(yǎng)組出現(xiàn)腹瀉、腹脹50例，在調(diào)整滴速及溫度后好轉(zhuǎn)。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況與支持費(fèi)用

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況與支持費(fèi)用

組別 營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用(元)肛門(mén)排氣時(shí)間(h)連續(xù)性腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h)觀察組 2520.0±320.0 58.3±8.5 39.0±14.6對(duì)照組 3650.0±380.0 80.4±7.5 65.0±19.2

表3 患者體重與血液檢測(cè)結(jié)果

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良使機(jī)體免疫功能受損，增加感染的機(jī)會(huì)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響傷口的愈合，增加術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡率，增加醫(yī)療費(fèi)用[3]。食管癌手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，處于高分解狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)不良明顯加重，容易誘發(fā)感染，吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生[4]。因此，食管癌術(shù)后良好的營(yíng)養(yǎng)支持是食管癌治療的重要輔助措施[5]。食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)既為腸道提供了營(yíng)養(yǎng)素，又不加重腸道負(fù)擔(dān)，還可明顯減少靜脈補(bǔ)液量，從而減輕心肺負(fù)荷，減少食管癌術(shù)后呼吸、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥[6]，也減少了住院費(fèi)用。食管癌術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持有TPN和EN兩種，相比而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加門(mén)靜脈系統(tǒng)血流，促進(jìn)胃腸激素釋放，改善腸黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌和毒素移位等優(yōu)點(diǎn)。研究認(rèn)為，小腸蠕動(dòng)功能在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)即可恢復(fù)正常，術(shù)后6～12 h可恢復(fù)消化及吸收功能[7]。胃腸道作為人體最大的保護(hù)屏障，能夠幫助機(jī)體抵御外界有害物質(zhì)的侵襲和攻擊，近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，胃腸道免疫屏障的重要性及其免疫機(jī)制在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善患者結(jié)局過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[8]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但可以改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，還具有免疫調(diào)節(jié)作用，提高細(xì)胞免疫功能，增加患者術(shù)后抵抗感染能力[9]，觀察患者感染的風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照患者低。長(zhǎng)時(shí)間禁食導(dǎo)致腸廢用，腸壁通透性增高，還導(dǎo)致腸黏膜細(xì)胞絨毛脫落，蛋白含量減低，損害腸道的免疫功能，而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于克服以上缺點(diǎn)[10]。本研究顯示，在促進(jìn)恢復(fù)、減少費(fèi)用方面，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后早期優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，盡可能地利用有功能的腸道已成為學(xué)術(shù)界的共識(shí)，術(shù)后早期（＜3d）因經(jīng)鼻喂養(yǎng)管營(yíng)養(yǎng)量不足，其不足部分必須用靜脈營(yíng)養(yǎng)提供，否則會(huì)導(dǎo)致食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不足。可見(jiàn)，腸內(nèi)、外配合營(yíng)養(yǎng)與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，其優(yōu)點(diǎn)是補(bǔ)充早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不足，以更好地滿足術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)需要。

[1] 周建萍,張?zhí)m鳳,杭小平.加速康復(fù)外科理念在食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用及護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(20)：123.

[2] 俞永康,姜建青,鄭軼峰,等.食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床有效性研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2010,17(4)：227-229．

[3] 王傳湄,徐麗丹,江美芳,等.危重癥患者腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)比觀察[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2009,16(3)：157.

[4] 邵令方.食管外科學(xué)[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社,1987：374.

[5] 周建萍,張?zhí)m鳳,杭小平.加速康復(fù)外科理念在食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用及護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(20)：123.

[6] 徐衛(wèi)華,錢(qián)永躍.食管癌兩切口術(shù)后患者早期行不同途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2009,16(2)：87.

[7] 陳兵,張駿,朱震,等.術(shù)后早期序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與全腸外營(yíng)養(yǎng)比較研究[J].人民軍醫(yī),2010,53(5)：350-351.

[8] 張睿,何桂珍.腸道免疫機(jī)制對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善患者結(jié)局的影響[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,201l,19(5)：330-333.

[9] 張毅,譚黎杰,錢(qián)成,等.食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的作用[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2007,14(5)：282.

[10] 蔣寶泉.重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的幾點(diǎn)實(shí)驗(yàn)體會(huì)[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2006,1(3)：139.

The Application of Clinical Nursing Pathway in Esophagus Cancer Patients after Radical Surgery

He Jufang Li Jinghui Yan Lili Liang Qian Yang Mei

ObjectiveThe aim of this study was to investigate the clinical value of early enteral and parenteral nutrition for postoperative esophageal carcinoma patients.MethodsClinical data from 400 patients who underwent radical transthoracic esophagectomy from Jun 2005 to Jun 2013 in the Department of Cardiothoracic Surgery, GuangYuan First People's Hospital were retrospectively analyzed. They were divided into early enteral and parenteral mixed nutrition group (observation group), and early total parenteral nutrition group (control group), the comparison of the two groups were analyzed through the postoperative recovery, the costs of nutritional support, the test of blood indicators.ResultsThe observation group was significantly shorter than the control group in peristaltic sound recovery time and the anorectum exhaust time. the observation group was significantly higher than the control group in weight and human albumin at days 8 and 14 after operations(P＞0.05), the observation group was significantly reduced in the costs of nutritional support.ConclusionThe early enteral and parenteral mixed nutrition for postoperative esophageal carcinoma patients can better ensure patient nutrition, reduce treatment costs, improve the status of nutritional and promote the rehabilitation of patients.

Esophageal carcinoma;Early enteral nutrition;Early enteral and parenteral mixed nutrition

R735.1

A

1673-5846(2013)09-0197-03

四川廣元市第一人民醫(yī)院心胸外科，四川廣元 628017

何菊芳（1973-），女，四川廣元人，護(hù)士長(zhǎng)。