門診處方調查分析

張 巖

門診處方調查分析

張 巖

目的研究分析門診處方的調查情況。方法選擇我院門診于2012年第二季度的5221張處方進行調查分析。結果在5221張處方中，處方超過五種藥品率是27.88%，診斷書寫不清率是21.05%，診斷書不規范率是9.36%，診斷與用藥不符率是3.70%，處方填寫缺項率是10.33%，未使用藥品通用名稱率是8.19%，用法用量書寫不規范率是7.02%，超過規范用量率是7.41%，處方修改未簽字率是2.92%，規格劑量書寫錯誤率是2.14%。結論通過不斷調查統計，總結問題，不斷制訂整改方案，不斷完善藥物處方的合理性。醫院門診醫師應具備高度的責任感，認真對待每一張醫藥處方，保證每例患者使用藥物的安全性及有效性。

門診；處方；調查分析

處方是執業醫師或助理執業醫師在診斷治療中為患者開具的處方，由專業藥學技術人員進行審核、調對以及核對，并且作為發藥憑證治療使用藥物的醫療文書，具備技術、經濟以及法律上的意義。當今社會患者病種多為復雜，致使藥物使用的種類逐漸增多，并且多種藥物聯合使用的情況不斷增多[1]。不合理使用藥物的危害性已經成為不容忽視的重點問題，常常會引起藥物的不良反應及藥源性疾病的增多，為了提高院內合理使用藥物的水平，確保臨床使用藥物的合理性、有效性、安全性以及經濟性，現對我院門診2012年二季度的5221張處方進行調查統計，并觀察分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院門診在2012年第二季度的5221張處方作為本組研究的參考資料。

1.2 方法根據我國藥典中臨床用藥須知、新編藥物學、抗菌藥物臨床藥物使用的指導原則以及藥物說明書等相關資料[2]。對本組5221張處方進行逐一審核，并分析其藥物使用中存在的問題，同時對此現象加以歸類整理、統計以及分析。

2 結果

為提高處方質量，促進合理用藥，保障患者用藥安全，以《處理管理辦法》和我院制訂的《處方管理規定》為依據，抽查2012年第二季度門診處方5221張，分類統計處方中存在的不符合規定之處，詳見表1。

表1 門診2012年第二季度處方不符合規定統計情況(n,%)

通過調查總結可知，多種藥物聯合使用是本次抽查處方中存在的較大問題，占不合格處方比例的27.88%，例如某些患者上感就診，處方中出現了抗病毒和抗菌藥物的聯合應用。處方中診斷書寫不清的比例占21.05%，表現在書寫潦草、字跡不清、診斷難辯。有9.36%的處方存在診斷書不規范現象。如“要求開藥”、“備用”等，還有部分處方將癥狀寫為診斷，如“腰痛”、“頭暈”等。

處方缺項占不合格處方的10.33%，其中缺少患者年齡的處方最多，其次為缺少診斷；處方超量占不合格處方的 7.41%，上感、咳嗽、胃炎、頭痛、過敏性鼻炎、軟組織損傷、關節炎等疾病時，醫生開具處方時應加以注明，《處方管理辦法》規定處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對某些慢性疾病、老年疾病或特殊情況，處方可適當超長，但是醫生應當注明理由，個別處方存在診斷與用藥不符合的情況，如上感時處方使用氨曲南，而氨曲南僅對需氧革蘭氏陽性菌具有抗菌作用，適用于治療敏感需氧革蘭氏陽性菌所致的感染，如敗血癥、下呼吸道感染、尿路感染、腹腔內感染、子宮內膜炎、盆腔炎、術后傷口及燒傷、潰病等皮膚組織感染等。

處方規格劑量、用法用量的書寫不規范、處方修改未簽字、未使用藥品通用名稱等常見問題，應引起醫生的高度重視。

3 討論

現階段由于社會生活方式及節奏的改變，臨床患者的病種也隨之變得更為復雜，致使藥物使用的種類也逐漸增多，并且大多數藥物的聯合使用情況也不斷增多。在醫院門診中常常會出現藥物使用的不合理現象，而不合理使用藥物的危害性已成為目前臨床不容忽視的重點問題，常常會引起藥物的不良反應，并且使藥源性疾病增多。為了提高院內合理使用藥物的水平，確保臨床使用藥物的合理性、有效性、安全性、經濟性，應對醫院門診處方實際情況予以高度重視，及時調查整理，總結問題，提出整改方案[3]。

每種藥物都具有獨特的化學特質，在臨床治療過程中，常常會發生藥物的毒副作用或不良反應。例如臨床常見的藥物阿司匹林，在使用過程中很容易引起患者發生嘔吐、上腹不適等癥狀。對于某些具有特殊體質的患者還可能引發皮疹或哮喘等過敏現象。同時處方中如果出現藥物配伍問題也會造成嚴重的不良影響，例如燈盞花和奧硝唑聯合使用，在注射時就存在配伍禁忌，若兩種藥物配伍使用將產生絮狀的化合物。對于個別的藥物處方，存在臨床診斷或是藥物使用不符合的情況，要特別注意。

現階段，絕大部分醫院均規定門診藥劑師必須對藥物處方予以審核，如果發現藥物處方存在藥物使用的安全隱患問題，應立即向臨床醫師反映情況，并提醒醫師重新加以確認，或是由臨床醫師重新開具新的藥物處方。在藥物處方調劑時專門使用的記錄表內予以說明記錄，并且通過經辦藥劑師的簽名及確認。對藥物處方的點評仍然存在滯后性的問題，應嚴格規定藥劑師對于藥物處方可能會出現的問題，在當天內做退回處理或及時加以更改。在問題出現的第一時間給予干預，糾正臨床不合理藥物的使用行為，改善藥物處方存在評價滯后的問題。確保藥物處方的及時有效，并且通過不斷調查統計，總結問題，不斷制訂整改方案，完善藥物處方的合理性使用。

處方作為重要的醫療文件，直接關系到患者的身體健康和醫療效果，希望各科室醫生嚴格按照《處方管理辦法》認真開具處方，以往存在的問題應及時改正，藥房調劑人員也應嚴格把關，認真審核，對不合格處方予以退回，這就需要每一位醫生以高度的責任感認真對待每一張處方，保障每一例患者的用藥安全、有效。在今后的工作中，還需不斷調查統計，總結問題，不斷制訂整改方案，完善藥物處方的合理性使用。

[1] 王啟平,陳省.14624張門診處方不合理用藥分析[J].中國醫院藥學雜志,2010,27(4)：541-543.

[2] 孫淑欣,張獻敏.我院2009年處方調查分析[J].黑龍江醫藥,2010, 23(6)：943-944.

[3] 孫振國.我院12000張門診處方質量分析[J].當代醫學,2012,18 (30)：128-129.

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1673-5846(2013)09-0023-02

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