輸尿管鏡氣壓彈道碎石配合體外碎石治療輸尿管上端結石68例

馬德青，張慧敏，張 攀，崔 寧（河南省滑縣中心醫院泌尿外科，河南 安陽 456400）

輸尿管上端結石引起尿路梗阻進而引起腎功能衰竭，用輸尿管鏡氣壓彈道碎石配合體外碎石的方法治療在試驗中取得了較好的效果，其創傷小，療效明顯，安全性高及時挽救腎功能衰竭患者的腎功能，目前已經廣泛應用于臨床輸尿管上端結石治療。采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石配合體外碎石治療輸尿管上端結石68例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組68例，男39例，女29例，年齡30～60歲。結石在輸尿管上端停留時間均不同，大致位于4個月～2年之間，均伴有不同程度的腎積水和輸尿管擴張，輸尿管上端結石直徑均在1～1.6 cm之間，其中有3例曾經做過輸尿管鏡氣壓彈道碎石但是并沒有配合體外碎石治療。

1.2 器械：德國Storz公司生產的10.5 F硬性輸尿管鏡（URS）、國產ALP氣壓彈道碎石機（PL）和MCC公司的液壓灌注泵，鱷魚嘴鉗夾、F5輸尿管導管，碎石探桿[1]。

1.3 手術方法：硬膜外阻滯麻醉，取過度外展截石位，采用德國Storz公司生產的10.5 F硬性輸尿管鏡（URS）及MCC公司的液壓灌注泵，用水壓灌注擴張患側輸尿管口，在輸尿管鏡直視下向輸尿管口插入F5輸尿管導管，在MCC公司的液壓灌注泵的作用下進境至患側輸尿管并見結石時，從輸尿管鏡工作通道中插入直徑為0.9 cm的碎石探桿，稍用力將輸尿管中的結石向輸尿管后壁壓，并適度調節壓力（1.5～2.0個大氣壓），接著腳壓啟動碎石機碎石，在直視下單機或連擊碎石（視結石的大小和位置而定），將結石完成粉碎在2 mm以下，碎石后用鱷魚嘴鉗夾夾取較大的碎石，較小的結石則留下讓其自排，碎石后常規放置F5輸尿管導管或雙J管于輸尿管腔中3～4周，膀胱留置氣囊導尿管[2]。術后復查B超及腹部平片，根據病情術后一般是1～3個月拔出放置的F5輸尿管導管或雙J管。如果發現有結石與息肉相連接則先用輸尿管鏡的前端翹起息肉讓結石暴露，導入斑馬導絲后力求打通輸尿管，操作要仔細和輕柔減少對輸尿管黏膜的損傷。

2 結果

本組68例，65例順利完成輸尿管鏡氣壓彈道碎石配合體外碎石治療手術，59例在手術后取得明顯療效，手術成功率達到86.7%，2例因合并感染發熱和腎積水其術后療效不明顯，之后進行了第二次輸尿管鏡氣壓彈道碎石配合體外碎石治療輸尿管上端結石手術，2個月后經B超、KUB、IVP顯示腎積水明顯減少。其余4例患者因輸尿管迂曲狹窄，輸尿管鏡導入困難至境失敗率高，對輸尿管黏膜的損傷較大以至于手術預后療效不好，其中有1例在術后3 d出現尿外滲、腹脹、尿性腹膜炎，被診斷為輸尿管穿孔進而進行開放性手術，1周之后尿量恢復正常。52例手術后在1～3個月均獲隨訪，27例經B超、KUB、IVP顯示腎積水均有不同程度的減輕，18例行KUB、IVP檢查顯示：結石消失、輸尿管未見異常，剩余17例腎積水消失恢復正常。詳見表1。

表1 男、女比較（例）

3 討論

氣壓彈道碎石技術是90年代初應用于臨床的腔內碎石新技術，其能量轉換無電能，產熱較少，對組織器官黏膜損傷小且無常期影響，設備相對低廉，碎石效率強。但是上面也有提到輸尿管鏡氣壓彈道碎石配合體外碎石治療輸尿管上端結石手術68例有2例患者在手術后出現感染發熱，4例患者手術預后差并伴有并發癥的出現，總結原因主要有以下幾種情況：①輸尿管狹窄，輸尿管鏡導入困難以至于對輸尿管黏膜損傷較大引起炎性反應；②輸尿管上端結石與息肉黏結使手術者在使用腳壓啟動碎石機碎石時不易把握力度，其中有4例患者因輸尿管瘺管引發尿外滲、腹脹、尿性腹膜炎；③在手術過程中因液壓灌注泵水壓過大或碎石探桿沖擊力過大將結石粉碎后沖入腎盂，碎石清理不徹底引發炎性反應；④輸尿管迂回彎曲致使插管較難。

綜上原因可知成功導入輸尿管導管是輸尿管鏡氣壓彈道碎石配合體外碎石治療輸尿管上端結石手術成功的關鍵，隨著輸尿管技術的迅速發展，95%以上的結石不在使用開放性手術治療，在手術中術者動作盡量輕柔準確，針對有息肉包裹的結石可采用“上挑式”旋轉入境法以減少對輸尿管的損傷。針對輸尿管迂回狹窄的患者可適度使用液壓泵和常規留置內支架引流管、保持輸尿管通常、操作視野清晰、防止結石上移和輸尿管梗阻。關于輸尿管鏡氣壓彈道碎石并發癥的發生率本組較低，其中只有2例，腔內操作過多是并發癥發生的重要因素所以要應盡量減少腔內操作并且注意飲食。筆者認為：與液電、超聲、激光碎石術相比輸尿管鏡氣壓彈道碎石配合體外碎石治療輸尿管上端結石術具有較高的療效和可行性、安全、微創、操作不困難、碎石率高等特點，是值得在臨床上推廣應用的。

[1] 覃永佳.輸尿管鏡下治療輸尿管結石100例臨床分析[J].右江醫學,2011,39(3):287.

[2] 黃連飴,喬明洲,王春紅,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管中下段結石(附52例報告)[J].中國醫學工程,2007,15(6):525.