腹腔鏡肝切除術在肝內膽管結石治療的臨床應用

劉 凱張國慧李 偉郭建業閔 軍

（1 廣東省東莞市中堂醫院普外科；廣東 東莞 523220；2 中山大學附屬孫逸仙紀念醫院肝膽外科。廣東 廣州 510230）

腹腔鏡肝切除術在肝內膽管結石治療的臨床應用

劉 凱1張國慧1李 偉1郭建業1閔 軍2

（1 廣東省東莞市中堂醫院普外科；廣東 東莞 523220；2 中山大學附屬孫逸仙紀念醫院肝膽外科。廣東 廣州 510230）

目的觀察腹腔鏡規則性左半肝切除治療左肝內膽管結石的臨床療效。方法按照隨機數字表法將47例左肝內膽管結石患者隨機分為觀察組24例和對照組23例，觀察組患者行腹腔鏡下規則性左半肝切除術，對照組行常規開腹手術進行治療。結果觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、殘余結石率、結石復發率均顯著少于對照組，P＜0.05。結論腹腔鏡規則性左半肝切除治療左肝內膽管結石具有對腹腔臟器干擾少、出血少、恢復快、創傷小等優點，安全可行，是一種較好的臨床治療選擇。

腹腔鏡；半肝切除術；肝內膽管結石

肝內膽管結石是臨床上常見疾病，肝內膽管結石發生率占膽石癥的15%～30%，其具有病程遷延、反復，術中取石困難，術后易復發等特點，對于復雜性的肝內膽管結石，病變肝段的切除是最有效的治療手段[1]。隨著腹腔鏡操作技術水平的提高，手術適應證逐漸擴大，腹腔鏡現已逐步應用于肝膽胰外科中的復雜手術[2]。現對我院2006年8月至2012年12月47例行腹腔鏡左半肝切除治療左肝內膽管結石的療效進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006年8月至2012年12月左肝內膽管結石患者47例，所有患者均有上腹部疼痛或不適癥狀，其中男19例，女28例，年齡31～82歲，平均年齡（52.4±4.7）歲，病史2～40年。所有患者均在術前行常規CT或磁共振胰膽管水成像確診。結石類型：嵌頓型32例，鑄狀型7例，游離型8例。合并膽管狹窄16例，其中膜性狹窄11例，管狀狹窄5例。膽總管直徑l0～28 mm。肝功能Child分級：A級35例，B級12例。單純左肝膽管多發結石7例，左肝膽管多發結石合并肝右葉一級膽管結石2例、左肝膽管多發結石合并膽總管結石29例、左肝葉膽管擴張伴多發結石合并膽囊結石9例。按照隨機數字表法將47例左肝內膽管結石患者隨機分為觀察組24例和對照組23例。經統計學分析，兩組患者的性別、年齡、臨床癥狀等差異無統計學差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術方法

觀察組患者行腹腔鏡下規則性左半肝切除術[5]：先在臍下穿刺造氣腹，進行腹腔探查，在左右鎖骨中線肋緣下、右鎖骨中線平臍處、劍突下分別置入Trocar；解剖第一肝門，游離肝左動脈予帶鎖不吸收鈦夾夾閉，用可吸收鈦夾將門靜脈左支夾閉后離斷；經右腋前線肋緣下Trocar導人阻斷線，繞過肝蒂，兩端從Trocar拉出，并將F 30胸管套人，阻斷時通過Trocar向內推入胸管收緊肝門阻斷線以達到可阻斷人肝血流的目的；用超聲刀將肝圓韌帶、鐮狀韌帶、肝左三角韌帶、左冠狀韌帶離斷；用超聲刀直接切開肝表面，深部組織用超聲刀鉗夾切割、用鈦夾將直徑＞3 mm血管或膽管夾閉；游離肝左靜脈，使用帶鎖不吸收鈦夾將其夾閉，用氬氣刀肝端面滲血噴凝止血；經左肝內膽管殘端行纖維膽道鏡檢查，取出結石，膽管殘端用可吸收縫線連續封閉，放置T管引流，肝斷面放置腹腔引流管2根；切除肝標本裝入標本袋內，擴大臍下切口，標本切碎后取出。對照組行常規開腹手術進行治療。

1.3 觀察組指標

觀察兩組患者手術時間；術中出血量；住院時間及手術并發癥情況。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS17.0統計軟件進行處理，計量數據采用t檢驗計數資料比較采用χ2檢驗，，用（χ—±s）表示計量數據，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結 果

觀察組24例患者行腹腔鏡手術均獲成功，無中轉開腹手術；兩組患者均無死亡、術后出血及嚴重并發癥發生。兩組患者手術情況及預后情況具體見表1。

表1 兩組患者手術情況及預后情況比較

3 討 論

肝內膽管結石是指位于肝管匯合部以上的肝管內結石，其成因與膽道感染、膽汁淤積、膽道寄生蟲、膽汁引流不暢及膽管變異等因素相關，治療難度顯著高于肝外膽管結石[3]。近年來，隨著腹腔鏡技術的告訴發展，腹腔鏡器械的不斷提高，腹腔鏡在治療肝內膽管結石方面的應用也越來越多，腹腔鏡下肝切除術治療肝內膽管結石具有以下優勢[4]：①符合肝內膽管結石治療原則，且能夠滿足“減小切口又不影響術野顯露”的需求，具有患者術后恢復快、并發癥少等優點；②有利于肝靜脈的解剖，減少肝靜脈破損的可能；③患側肝動脈和門靜脈的阻斷有效減少患側肝靜脈回流血液，氣腹的壓力使肝靜脈塌陷使CO2氣體不易隨肝靜脈大量進入心臟，有效地預防術中CO2氣栓的發生，提高手術的安全性；④腹腔鏡具有放大作用，術中有利于肝門的解剖；⑤由于肝臟具有肝動脈和門靜脈雙重血供，血運豐富，使其在切除時極易出血，目前臨床沒有理想的腹腔鏡下切肝器械，造成腹腔鏡肝切除失敗的主要原因為非規則性大塊肝切除肝斷面導致的出血，而腹腔鏡規則性肝切除通過控制出入肝的血流，依據肝段、肝葉的解剖學特點，在沒有大血管的葉、段界面斷肝，能夠顯著減少術中出血量，有效的解決術中出血的難題。腹腔鏡下規則性左半肝切除治療左肝內膽管結石與開腹手術比較具有對腹腔臟器干擾少、出血少、恢復快、創傷小等優點[6]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、殘余結石率、結石復發率均顯著少于對照組，P＜0.05，與文獻[6]報道一致。隨著腹腔鏡器械及技術的不斷發展及改進，其血流阻斷技術、切肝方法也逐步完善，臨床醫師只要熟練掌握腹腔鏡技術及肝外科技術，在治療左肝內膽管結石時采用腹腔鏡規則性左半肝切除術，安全可行，是一種較好的臨床治療選擇。

[1] 蔣飛照,屠金夫,尤和誼,等.腹腔鏡肝切除治療肝內膽管結石[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(2):103-104.

[2] 王悅華,周寧新,黃志強.腹腔鏡肝癌切除手術的研究進展及應用[J].中國普通外科雜志,2004,13(12):931-932.

[3] 王海彪,胡元達,王若騰,等.腹腔鏡肝規則性切除術在肝內膽管結石中的應用[J].現代實用醫學,2008,,20(10):797-780.

[4] 范欽橋,陳書偉,曹文聲,等.腹腔鏡肝切除治療肝內膽管結石的臨床研究[J].2007,16(6):549-550.

[5] 周新華,李宏,俞丹松,等.腹腔鏡規則性左半肝切除治療左肝內膽管結石[J].中國微創外科雜志,2010,10(9):819-820.

[6] Cherqui D,Soubrane O,Husson E,et a1.I.aparoscopic living donor hepatectomy for liver transplantation in children[J].Lancet,2002, 359(9304):392-396.

R657.42

B

1671-8194（2013）16-0214-02