老年冠心病患者上腹部手術不同麻醉方法的比較研究

劉朝暉

（廣西柳州市柳鐵中心醫院麻醉科，廣西 柳州 545007）

老年冠心病患者上腹部手術不同麻醉方法的比較研究

劉朝暉

（廣西柳州市柳鐵中心醫院麻醉科，廣西 柳州 545007）

目的探討不同的麻醉方法對行上腹部手術的老年冠心病患者的不同影響。方法選取2010年1月至2012年1月32例在我院行上腹部手術的老年冠心病患者為研究對象，隨機均分為兩組，給予不同的麻醉方法，對照組患者給予單純氣管插管全麻，觀察組患者給予全麻聯合硬膜外阻滯。比較麻醉前靜臥時、麻醉誘導后、氣管插管時、開腹時、拔除氣管插管后的血流動力學變化。結果麻醉前靜臥時各項參數兩組無明顯差別，比較差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉誘導后兩組各項指標與麻醉前比較無明顯變化，比較差異無統計學意義（P＞0.05）；氣管插管時觀察組HR、CO、MAP升高幅度較對照組小，CVP下降幅度較對照組小，SV下降幅度較對照組大，VO2、VCO2升高幅度較對照組小，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。開腹時和拔出氣管插管后上述指標具有所恢復，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論全麻復合硬膜外麻醉對老年冠心病患者循環功能影響較小，是臨床首選的麻醉方法。

老年冠心病患者；上腹部手術；全麻；硬膜外麻醉

老年冠心病患者心血管系統退化，心肌供血不足、循環儲備能力下降，在行大中型手術時及手術后，極易由于麻醉和手術刺激而加重心肌缺血，進而誘發各種與心血管相關的意外。有研究報道[1]，老年冠心病患者圍手術期發生心肌缺血和心肌梗死是一般患者的2～3倍。因此，選擇合適的麻醉方法，維持血流動力學穩定，降低應激反應對降低圍手術期心血管事件發生率有重要意義。筆者于2010年1月至2012年1月對在我院行上腹部手術的32例老年冠心病患者進行研究，探討不同麻醉方法的效果及對血流動力學的影響，為選擇合適的麻醉方法提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2012年1月32例在我院行上腹部手術的老年冠心病患者為研究對象，按照入院順序隨機均分為觀察組和對照組各16例，觀察組患者中男9例，女7例；年齡62～76歲，平均（67.4±1.5）歲；手術類別：膽囊切除術6例，胃癌根治術4例，肝部分切除術2例，膽囊切除術+膽總管切開取石術3例，胰十二指腸切除術1例。對照組患者中男8例，女8例；年齡61～76歲，平均（67.2±1.3）歲；手術類別：膽囊切除術+膽總管切開取石術7例，膽囊切除術3例，肝部分切除術4例，胃癌根治術1例，胰十二指腸切除術1例。所有患者均經心電圖、心臟超聲或介入檢查確診。兩組患者在性別、年齡及手術類別等一般資料方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

兩組患者術前均常規肌注阿托品0.3mg，咪唑安定0.1mg/kg，進入手術室后常規靜脈補液。

對照組給予氣管插管全身麻醉。對患者采用芬太尼4μg/kg，依托咪酯2mg/kg，咪唑安定0.2mg/kg，異丙酚2mg/kg和阿曲庫銨0.5mg/kg進行全麻誘導，之后進行氣管插管，連接麻醉機（Gergle），潮氣量：VT，6～8mg/kg；呼吸頻率：12～16次/分鐘，呼吸比1∶2，呼吸末CO2分壓：30～40mm Hg，根據患者情況調控麻醉深度。吸入1.0%～2.0%異氟醚維持全麻，并間斷追加芬太尼，持續泵入異丙酚4～8mL/h，根據術中情況間斷靜脈注阿曲庫銨維持肌松狀態。術畢自主呼吸恢復后拔除氣管插管。

表1 兩組患者血流動力學參數不同時期比較（χ—±s）

觀察組患者給予全麻聯合硬膜外麻醉。行硬膜外麻醉時，患者取左側臥位，定位T8、T9間隙，穿刺成功后置入硬膜外導管，注入2%利多卡因 ，使醉麻范圍控制在T3、T4-L1、L2。術中麻醉維持每30min硬膜外推注2%利多卡因4～6mL。出現滿意麻醉平面后開始全麻誘導，步驟及藥物劑量同對照組。術中以硬膜外阻滯鎮痛為主，間斷吸入0.5%～1.0%異氟醚，并間斷追加芬太尼，持續泵入異丙酚4～6mL/ h，根據術中情況間斷靜脈注阿曲庫銨維持肌松狀態。術畢自主呼吸恢復后拔除氣管插管。

1.3 觀察指標

比較麻醉前靜臥時、麻醉誘導后、氣管插管時、開腹時、拔除氣管插管后的生命體征及血流動力學各項指標變化。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS17.0進行數據分析，計量資料以（χ—±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

麻醉前靜臥時各項參數兩組無明顯差別，比較差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉誘導后兩組各項指標與麻醉前比較無明顯變化，比較差異無統計學意義（P＞0.05）；氣管插管時觀察組HR、CO、MAP升高幅度較對照組小，CVP下降幅度較對照組小，SV下降幅度較對照組大，VO2、VCO2升高幅度較對照組小，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。開腹時和拔出氣管插管后上述指標具有所恢復，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

老年冠心病患者均合并有不同程度的左室功能障礙，冠脈血管儲備能力下降，圍手術期出現應激，導致兒茶酚胺、醛固酮和皮質醇等激素分泌增加，水鈉潴留，心率加快，血壓升高，增加誘發心血管意外的概率[2]。而且因老年人整體機能退化，心肺代償能力較差，圍手術期容易發生組織灌流不足，增加術后心肺并發生癥發生率，導致其手術和麻醉風險遠遠高于普通人[3]。所以，選擇合適麻醉方法，保持患者血液動力學穩定是非常重要的，可有效預防心血管事件的發生。

上腹部手術刺激對患者心血管系統影響較大[4]，應激反應也較其他手術大，可刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸、腎素-血管緊張素系統及交感神經系統興奮性增高，從而引起糖皮質激素、生長激素、醛固酮以及抗利尿激素分泌增加，導致患者循環、呼吸等功能變化，甚至有可能導致嚴重的不良后果。氣管插管全麻是上腹部手術常規的麻醉方法，但氣管插管對喉部和氣管的刺激可引起交感神經的應激反應[5]，表現為MAP升高、HR加快，而誘發心血管反應，而且不能阻斷手術區手術操作刺激引起的腎上腺髓質激素合成分泌增加[6,7]，導致患者血壓波動，血流動力學參數變化紊亂，進而有可能誘發心腦血管意外風險。全麻復合硬膜外阻滯平面在T4～T12可阻斷交感神經興奮功能，抑制應激性激素分泌，減少氣管插管時及開腹時兒茶酚胺分泌，使MAP下降。另外，硬膜外阻滯可抑制容量血管擴張，刺激迷走神經功能亢進，使HR減慢[8,9]。本研究結果顯示，全麻復合硬膜外阻滯組對血流動力學影響較為單純全麻小，氣管插管時觀察組HR、CO、MAP升高幅度較對照組小，CVP下降幅度較對照組小，SV下降幅度較對照組大，VO2、VCO2升高幅度較對照組小，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。說明硬膜外阻滯可較少患者對手術的應激反應，保護心血管功能。

總而言之，全麻復合硬膜外麻醉對老年冠心病患者循環功能影響較小，是臨床首選的麻醉方法。

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1671-8194（2013）16-0187-02