膽道術后留置乳膠型T管對丙氨基轉氨酶的不良影響（附33例報道）

顧凌斌 史永照 于 愿 胡麗萍 范 蓁

（復旦大學附屬上海市第五人民醫院普外科，上海 200240）

膽道術后留置乳膠型T管對丙氨基轉氨酶的不良影響（附33例報道）

顧凌斌 史永照 于 愿 胡麗萍 范 蓁

（復旦大學附屬上海市第五人民醫院普外科，上海 200240）

目的研究長期攜帶乳膠型T管對肝功能ALT的影響。方法對2010年2月至2012年8月入院，33例膽總管結石病例部分合并膽囊結石，通過開腹膽總管探查T管引流，術后四周拔管，比較其術前、術后、拔管前ALT檢測結果。結果顯示術后與拔管前ALT比較P值=0.0350，與年齡，性別無關，與起病緩急無關。結論長期攜帶乳膠型T管對部分患者肝功能ALT存在不良影響

膽總管結石；乳膠型；T管；肝功能；ALT

隨著飲食結構的改變，臨床檢測水平的提升，我國國人膽道結石發生率明顯上升。國外文獻報道，膽囊結石合并膽總管結石的發病率為10%～15%[1]，國內報道為5%～29%，平均18%[2]。治療膽總管結石常規采用膽總管切開取石及置“T”管引流術。隨著外科手術技巧的大幅提升，新技術，新材料的應用，目前對T管放置的必要性有不同爭論，人們在探討各種棄用T管的膽道引流方法[3]。本文發現乳膠型T管本身對肝功能丙氨基轉氨酶（ALT）有著一定的影響，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究類型

研究對象：本組患者33例。男性15例，女性18例，年齡24～85歲，平均53歲。住院時間；自2010年2月至2012年8月。病程3d～40年。其中急性膽囊炎合并急性膽管炎、膽總管結石2例，急性膽囊炎、膽囊結石合并急性膽管炎、膽總管結石11例，急性膽管炎、膽總管結石4例。慢性膽囊炎、膽囊結石合并膽總管結石18例，合并糖尿病4例，高血壓病6例，左肝管結石2例，血吸蟲肝病1例。合并黃疸17例。術前經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）1例，鼻膽管引流（ENBD）1例。本組所有患者均排除膽道腫惡性瘤性病變，膽道畸形，活動性肝炎、肝硬化。壺腹周圍病變，胰頭占位。術前經過B超、CT、MRCP檢查診斷明確。術前均常規檢查ALT等肝功能生化指標。

1.2 比較本組病例術前，術后兩周，1個月入院時拔T管前肝功能包含ALT數值的變化。本組病例均行全麻下開腹膽總管探查，膽總管取石，放置乳膠型T管引流，術中膽道鏡以及30%泛影葡胺膽道造影，明確無結石殘留。合并膽囊炎、膽囊結石同時行膽囊切除術，1例左肝內膽管多發結石同時行左肝外葉切除?；颊呖祻统鲈?，出院期間均未服用抗生素。留置T管4周后拔管。拔管前均行膽管造影，膽總管無結石殘留、無狹窄后，夾閉T管24～48h無腹痛，腹脹，黃疸不適后拔除T管。

1.3 統計學處理

分類變量采用采用χ2檢驗，連續變量因不符合正態分布，故采用配對秩和檢驗，所有統計均通過統計軟件SPSS 13.0計算。

2 結 果

2.1 乳膠型T管對部分患者肝功能ALT存在不良影響，與年齡，性別無關，與起病緩急無關。見表1。

表1 乳膠型T管對部分患者ALT存在不良影響，與年齡、性別，起病緩急的關系

2.2 表2術前ALT高于正常25例，低于正常值8例，術后高于正常值19例，低于正高于正常值14例，術前、術后比較ALT有明顯下降，P值0.0002，拔管前ALT高于正常的21例，低于正常值的為11例，術后與拔管前ALT比較，P值0.0350。

表2 術前及拔管前患者ALT水平的配對比較檢驗

2.3 表3 在術前ALT高于正常值的病例中，術后ALT均值（52.4 ±35.9）μg/μL，拔管前ALT均值（141.8±109.9）μg/μL，P=0.0298，＜0.05。該組數據顯示術前ALT高于正常的病例中，經治療ALT有明顯下降趨勢，但術后1個月拔管前，ALT反而有上升趨勢。在術前正常ALT的病例中，術后ALT均值70.88±51.97 μg/μL，拔管前ALT均值（105.6±113.9）μg/μL，P=0.2939，＞0.05。

表3 術前ALT對術后及拔管前ALT的影響

3 討 論

膽總管切開取石后常規膽道內放置乳膠型T管引流。其主要目的是對膽道引流減壓和為術后處理可能遺漏的膽道問題提供途徑。尤其是在治療急性化膿膽管炎時，T管引流是控制感染的重要，有效措施。本組17例急性膽管炎患者，經該方法治療后取得滿意療效。術后ALT較術前明顯下降。見表2。對于膽總管殘余結石的治療，可利用T管拔出后的竇道采用纖維膽道鏡取石，或沖洗膽管，或液波碎石等等。但長期留置T 管引起的局部疼痛不適及攜帶不便嚴重影響患者術后恢復，除導致膽汁大量丟失、延長患者恢復時間、增加患者痛苦外，尚可引起一系列并發癥[4,5]，Wills等[6]報道并發癥總發生率為15.3%。以往臨床外科醫生主要關注T管并發癥有膽漏、膽汁性腹膜炎，膽道出血，膽道梗阻（T管扭曲），十二指腸瘺，T管脫落，膽道感染，大量膽汁丟失后電解質紊亂，消化系統癥狀等，但是對T管本身對肝臟功能損傷關注甚少。目前國內T管材料都采用乳膠管，硅膠管基本棄用。主要原因是乳膠管易于刺激組織產生炎性反應，生成肉芽組織，形成竇道，拔管時減少膽漏發生。本研究發現部分病例ALT在術前是明顯高于正常的，經過手術，T管引流，很快下降，接近正常，但在引流四周后拔管前ALT值明顯高于正常。同時有一部分術前ALT正常的病例，也在拔管前出現ALT的升高。在這些僅僅使用T管引流作為唯一治療的方法的患者中出現這種情況，須引起重視。作者考慮有以下可能：①乳膠型T管本身材質導致膽總管內局部炎性反應，產生炎性因子作用于肝細胞引起ALT異常，或者激發全身炎性反應引起肝功能異常，Karsten等[7]觀察一組因膽管梗阻經內窺鏡置管引流的膽管標本，發現膽管變化十分嚴重，粘膜層內有大量炎細胞浸潤有糜爛潰瘍形成。馬躍美等[8]病理發現T管內置膽總管粘膜層全部壞死脫落，潰瘍形成，管壁顯著增厚，表面明顯滲出壞死，肉芽組織形成，全層以嗜中性白細胞為主，伴有單核細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤，大部分基層亦壞死，由增生的纖維細胞替代。外膜層血管擴張充血，神經纖維增生。②乳膠型T管留置時間過長可能導致長期的異物刺激產生持久的炎性反應所致肝損。為了預防膽漏的發生，現在T管留置時間已經延長到四周，如果置管兩周后拔管是否能減少異物刺激時間，減少炎性反應強度，減少肝功能損傷的發生概率或者能降低肝功能損傷程度。③乳膠型T管有支撐膽總管的作用，如果乳膠型T管直徑選擇不合適，過粗的T管壓迫膽總管壁，引起粘膜缺血，膽管壁產生炎癥導致炎性因子釋放而致肝損發生。李茂竹等[9]動物試驗發現術后5d開始，由于乳膠型T管壓迫膽總管黏膜開始出現糜爛、潰瘍。④逆行感染的可能。T管竇道與外界相通，并且患者在出院狀態下做到規范消毒是很困難的。⑤藥物性肝損。本組病部分合并糖尿病，高血壓病，服用相關藥物可能存在潛在不良影響。

那么如何降低乳膠型T管的不良反應，①新材料選擇或改良乳膠型T管，比如使用復合材料，朱李瑢[10]報道殼聚糖涂層T管在重癥膽管炎犬模型體內可能是通過持續釋放殼聚糖起到局部抑菌作用從而發揮抗炎效果。②選擇合適管徑乳膠型T管，避免對膽總管壁的緊密壓迫。③適當縮短乳膠型T管留置時間。④改變手術方式：不放置乳膠型T管，一期縫合膽總管（laparoscopic bile duct exploration and primary suture，LBEPS） 或者內鏡下Oddi括約肌切開術（EST）聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療等。⑤改用鼻膽管，內支架，膽道支撐內引流管，晁志濤等[11]認為內引流管具有有效的引流膽汁降低膽道壓力的作用，保持了膽道的完整性，更符合正常人體功能，具有乳膠型T的引流的功能卻避免了乳膠型T管相關并發癥的發生。⑥減少服用加重肝臟負擔的藥物，適當服用保護肝臟的藥物。

乳膠型T管作為膽總管手術后引流管的重要地位正在受到挑戰，目前膽總管取石后有一期縫合，LBEPS。鼻膽管取代T管，膽總管內置可脫落支架，膽道支撐內引流管等等，在嚴格的適應癥下都取得了滿意的療效。本組發現乳膠型T管對一部分患者肝功能中ALT的存在不良影響。原因有待進一步研究。但筆者認為，就目前來看完全擯棄T管是不合適的，是不現實的，在廣大基層醫院外科治療膽總管結石，T管引流膽管仍然是其主要方式。雖然T管是有其不足，而且很明顯，但它仍然有其存在價值，且無法替代，至少在短期內。所以充分認識T管本身所帶來的并發癥，努力避免，減少并發癥的發生就變得尤為重要。

本研究由于樣本量的限制，一些主要的測量指標報道過少，缺乏足夠的信息進行分析，隨訪時間短，對藥物使用的情況分析不足，使結論論證強度受到一定程度的限制。因此，未來研究應擴大樣本量，隨訪期足夠長，選用更有意義的結局指標，進行高質量的隨機對比，在進一步研究中找到原因，以及進一步解決方法。

[1] Moreaurx J.Prostpective study of open cholecystectomy for calculous biliary disease[J].Br J Surg,1994,81(1):116-119.

[2] 黃志強.膽道外科[M].濟南:山東科學技術出版社,2000:332-345.

[3] Isla AM,Griniatsos J,Karvounis E,et al.Advantages of laparo scopicstented choledochorrhaphy over T-tubeplacement[J].Br JSurg,2004,91(7):862-866.

[4] Gillatt DA,May RE,Kenneday R,et al.Complications of T-tube drainage of the common bile duct[J].Ann R Coll Surg Engl,1985, 67(3):370-337.

[5] Gharaibeh KI,Heiss HA. Biliary leakage following T-tube removal [J].Int surg,2000,85(1): 57-63.

[6] Wills VL,Gibson K,Karihaloot C,et al.Complications of biliaryT-tube after choledochotomy [J].ANZ J Surg,2002,72(3):177-1802.

[7] Karsten TM,Bosma A,Klopper PJ,et al.Morphologic changes of extra-hepatic bile duct during obstruction and subsequent decompression by en2doprosthesis[J].Surgery,1992,111(5):562-568.

[8] 馬躍美,史念珂,馬曉娟,等.膽總管探查后內置鼻膽管與T管的比較研究[J].局解手術學雜志,2004,13(4):237-239.

[9] 李茂竹,解國琦,張式暖,等.膽總管探查后膽總管一期縫合術的實驗研究與臨床應用[J]. 中國醫學科學院學報,1996,18(1):15-18.

[10] 朱李瑢,陳佳慧,陳鐘.殼聚糖涂層T管在重癥膽管炎犬模型體內抗炎作用的研究[J].南通大學學報:醫學版,2011,31(6):414.

[11] 晁志濤,彭彥輝,陳積圣,等.膽總管內置支撐內引流管一期縫合微創治療膽管結石[J].中國普通外科雜志,2008,17(8):835-836.

Biliary T-tube Indwelling Latex on the Adverse Effects of Propionate Aminotransferase: Report of 33 Cases

GU Ling-bin, SHI Yong-zhao, YU Yuan, HU Li-ping, FAN Zhen

(Department of General Surgery, Shanghai Fifth People's Hospital of Fudan University, Shanghai 200240, China)

ObjectiveTo explore the influence of early cholangiography for griping T-tube based on biliary tract function in patients after exploration of common bile duct.Methods60 cases of patients with T-tube following exploration of common bile duct was randomly divided into two groups which namely early griping group and control group, 30 cases respectively. The patients of early griping group were underwent T-tube Cholangiography 7 days after the operation,and once the tube was showed to be unobstructed,it would be griped. The control group

common method that T-tubes were griped according to result of cholangiography 2 weeks after the operation. Comparisons of serum density of direct bilirubin (DBIL) and alkaline phosphatase(ALP)between the two groups after operation 1,7 and 14 days.ResultsAfter operation 1,7 and 14 days,serum density of DBIL and ALP in the early griping group were showed no statistical signifi cance comparing to the control group(P＞0.05).ConclusionEarly cholangiography for griping T-tube have no harmful effects on the function of biliary tract.

Exploration of common bile duct; T-tube; Function of biliary tract; Nursing care

R575.6+2

B

1671-8194（2013）18-0005-03

閔行區衛生局科研課題（2012MW03）