新生兒肺透明膜病及其并發(fā)癥的影像學(xué)分析

裴長志 林華云 鄧文杰 黃新宇

（河源市婦幼保健院，廣東 河源 517000）

新生兒肺透明膜病及其并發(fā)癥的影像學(xué)分析

裴長志 林華云 鄧文杰 黃新宇

（河源市婦幼保健院，廣東 河源 517000）

目的 探討新生兒肺透明膜病及其并發(fā)癥的影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高對本病及并發(fā)癥的早期診斷水平。方法 回顧性分析經(jīng)臨床或病理證實的106例新生兒肺透明膜病及其并發(fā)癥的X線、CT、B超表現(xiàn)。結(jié)果 本組106例中，新生兒肺透明膜病分級Ⅰ級23例，Ⅱ級55例，Ⅲ級20例，Ⅳ級8例，并發(fā)癥69例，其中動脈導(dǎo)管開放34例，肺炎40例，新生兒缺氧血性腦病13例，肺出血9例，氣漏11例，肺發(fā)育不良3例，結(jié)論 大部分新生兒肺透明膜病及其并發(fā)癥運用動態(tài)X線片結(jié)合臨床可明確診斷，合理應(yīng)用CT和B超及時發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥，有助于臨床實施正確的救治措施，對預(yù)后評估具有重要的指導(dǎo)性價值。

新生兒；肺透明膜病；并發(fā)癥；影像學(xué)

新生兒肺透明膜病（neonatal pulmonary hyaline membrane disease，NHMD）又稱特發(fā)性呼吸窘迫綜合征（IRDS），指出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼氣性呻吟、呼吸衰竭和吸氣性三凹征等，是一種病死率較高的新生兒疾病；一般多見于早產(chǎn)兒，也可見于足月新生兒。本文回顧了我院自2012年6月至2013年2月以來收治的NHMD患兒及其并發(fā)癥影像學(xué)表現(xiàn)，以提高對本病及并發(fā)癥及早發(fā)現(xiàn)和診斷，利于及早治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院新生兒科2012年6月至2013年2月NHMD106例，其中男36例，女21例。早產(chǎn)46例，足月產(chǎn)11例。自然分娩45例，剖宮產(chǎn)12例。早產(chǎn)中胎齡≤35周約36例，窒息11例，母親產(chǎn)前患妊高征5例，糖尿病1例，前置胎盤5例，臍帶繞頸9例。足月產(chǎn)中的小樣兒6例，娩出窒息4例，母親產(chǎn)前患妊高征3例，前置胎盤3例，胎盤早剝1例，臍帶繞頸3例。其中最小為28周，最低體質(zhì)量約1.24kg。臨床表現(xiàn)：患兒出生后立即或在12h內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，并進(jìn)行性加重，伴呼氣性呻吟，吸氣時出現(xiàn)三凹癥，呼吸暫停、口吐白沫、鼻翼煽動、青紫、反應(yīng)差、低體溫。呼吸＞60次/分、聽診肺呼吸音減低、彌散性細(xì)濕啰音。

1.2 儀器與方法

使用（MIKASAHF100H）移運式X線機(jī)和柯尼卡美能達(dá)公司（REGIUS MODEL 190型）CR后處理系數(shù)，仰臥前后位胸腹聯(lián)片，焦片距100cm，檢查條件：35～50kV，3～5MAS；全部病例在生后12h內(nèi)首次拍X線片，動態(tài)攝片間隔時間：重度12h，中度24h，輕度36h，部分病例根據(jù)病情變化隨時調(diào)整。雙排螺旋CT（PHILIPS MX4000Dual）、彩超（GE730），對疑肺透明膜病合并癥患兒的病情需求行顱腦、胸部、心臟疾病篩查。然后記錄其影像學(xué)征象，由三位高年資影像科醫(yī)師共同閱片，并與臨床主治醫(yī)師探討肺透明膜病病情轉(zhuǎn)歸。

1.3 X線診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用《實用兒科放射診斷學(xué)》4級分型法[1]。①本病的胸部特征X線表現(xiàn)主要為兩肺野普遍透亮度減低，可見分布均勻的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影或呈現(xiàn)毛玻璃樣改變，心臟及膈分界不清，支氣管充氣征明顯。根據(jù)肺透明膜病的嚴(yán)重程度，將X線表現(xiàn)分為4級：Ⅰ級表現(xiàn)兩肺野普遍透亮度稍減低，為輕度炎癥改變或僅有小顆粒網(wǎng)狀陰影，未現(xiàn)支氣管充氣征，心影正常。Ⅱ級表現(xiàn)兩肺野普遍透亮度減低，廣泛見小顆粒網(wǎng)狀陰影，出現(xiàn)支氣管充氣征，心影正常。Ⅲ級兩肺野普遍透亮度減低，廣泛見小顆粒網(wǎng)狀陰影，出現(xiàn)支氣管充氣征，心影、膈肌模糊不清。Ⅳ級表現(xiàn)兩肺完全不透明為“白肺”，其內(nèi)見充氣支氣管征。

2 結(jié) 果

本組106例中，Ⅰ級23例，較典型的14例，其中有9例X線診斷有一定困難，為不典型X線表現(xiàn)，主要根據(jù)臨床癥狀及血氣分析及復(fù)查胸片作明確診斷；除加重約9例外，大部分?jǐn)z胸片1～2次。Ⅱ級55例；其中有24例合并肺炎，15例動胲導(dǎo)管未閉，氣胸5例、加級9例；大部分?jǐn)z胸片3～5次。Ⅲ級有20例，除有Ⅱ級X線表現(xiàn)外，且心影及膈面模糊不清，見圖1A。其中有6例合并肺炎，4例肺出血，13例動胲導(dǎo)管未閉，氣漏5例，肺發(fā)育不良2例，新生兒缺血缺氧性腦病；大部分?jǐn)z胸片3～7次，部分結(jié)合CT及B超檢查。約3～7次胸片。Ⅳ級8例，6例動胲導(dǎo)管未閉，肺發(fā)育不良1例、氣漏1例及2例肺出血，死亡3例；約攝胸片3～9次。

3 討 論

3.1 病因及發(fā)病機(jī)制

NHMD常見于早產(chǎn)兒、剖宮關(guān)、宮內(nèi)窘迫和娩出窒息，以及母親有糖尿病，妊高征的嬰兒。上述病因可使新生兒的肺泡II型細(xì)胞發(fā)育不成熟而使肺泡表面活性物質(zhì)合成減少或缺乏，從而導(dǎo)致呼氣后不能有效地保持肺的殘氣，出現(xiàn)進(jìn)行性呼氣性肺泡萎陷，引起肺通氣和換氣功能障礙，同時肺泡管、呼吸性細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管由于吸入壓力大而過度擴(kuò)張，缺氧、酸中毒致肺小動脈痙攣，肺灌流不足，繼而損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺毛細(xì)支氣管黏膜，血漿蛋白外滲，覆蓋于肺泡壁及終末氣道的表面形成纖維素性透明膜[2]。臨床上患兒以進(jìn)行性呼吸困難、呼氣性呻吟、面色蒼白等為主要表現(xiàn)；血氣分析常為代謝性酸中毒；病死率較高。目前本病治療的不斷進(jìn)展，及早使用持續(xù)氣道正壓療法（CPAP）、肺表面物質(zhì)替代治療及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，大大降低了肺透明膜病的病死率。

3.2 NHMD的影像學(xué)分析

根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道和本組病例，筆者傾向把HMD的X線診斷分輕、中、重度。①X線胸片顯示兩肺野充氣欠佳，并有小顆粒及網(wǎng)狀陰影，考慮輕度新生兒肺透明膜病。②兩肺透亮度減低，廣泛細(xì)顆粒狀網(wǎng)狀陰影并可見支氣管充氣征，心影、膈肌尚清，為中度肺透明膜病。③除中度肺透明膜病表現(xiàn)外，并伴有心影、膈肌模糊不清或“白肺”，為重度新生兒肺透明膜病。動態(tài)X線照片觀察：NHMD加重X線表現(xiàn)為肺野進(jìn)行性充氣不良，支氣管充氣征更清晰顯著，肺野與心臟軟組織密度對比逐漸消失，見圖1B。NHMD有不同程度好轉(zhuǎn)的X線表現(xiàn)為肺野進(jìn)行性充氣，細(xì)顆粒密度影逐漸減少、消失，支氣管充氣征逐漸減少消失，見圖1C；本病例因胸片有方便、價廉、省時、放射劑量小等優(yōu)點，首選胸片結(jié)合臨床綜合分析能明確診斷。對NHMD并發(fā)癥平片難以明確診斷，應(yīng)行CT和B超檢查[3]。彩超操作簡單等優(yōu)點，它既可了解病變的位置、大小及血流情況，對疑動脈導(dǎo)管開放（PDA）可行彩超檢查。

3.3 鑒別診斷

未成熟肺，又稱早產(chǎn)嬰兒肺，其具生化肺泡表面張力物質(zhì)缺乏和和肺泡量及細(xì)支氣管發(fā)育不良的解剖結(jié)構(gòu)的不成熟。所以早產(chǎn)兒未成熟肺X線雖可見細(xì)顆粒狀密影、肺透亮度減低，但肺野內(nèi)無支氣管充氣征及肺充氣不足。

新生兒濕肺，又稱新生兒暫時性氣急或呼吸窘迫綜合征Ⅱ型，多見足月兒、剖宮產(chǎn)或臀位產(chǎn)兒。肺泡積液、間質(zhì)積液和肺血管充血可交叉重疊表現(xiàn)，在X線主要表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃影、斑片狀陰影，條索狀影，右側(cè)水平裂有積液，而且2～3d病變迅速好轉(zhuǎn)。進(jìn)展者非常少見，動態(tài)照片有助于鑒別[4]。

圖1 患者男性，32周早產(chǎn)攝示片：A圖生后5h氣促攝片為Ⅲ級，B圖因口鼻涌血攝片示肺出血，C圖為呼吸改善攝片示病灶吸收，D圖為新生兒缺氧血性腦病

新生兒感染性肺炎，其類似肺透明膜病，但肺擴(kuò)張度好，無支氣管充氣征；因結(jié)合病史和化驗檢查不難與NHMD鑒別。

3.4 并發(fā)癥

①動脈導(dǎo)管開放（PDA）：PDA是HMD常見并發(fā)癥，本組PDA合并癥34例。HMD病重期由于缺氧、酸中毒，肺血管痙攣，肺循環(huán)動脈阻力增高，導(dǎo)致動脈導(dǎo)管重新開放，產(chǎn)生右向左分流，臨床上出現(xiàn)不同程度發(fā)紺。彩超可較明確顯示血流方向，為臨床提供治療的確據(jù)。②繼發(fā)細(xì)菌染肺炎：也是常見的并發(fā)癥，本組占40例，X線表現(xiàn)為肺內(nèi)斑點、斑片狀模糊陰影。③氣漏：常本組占11例，見于氣管插管呼吸患兒，可見間質(zhì)性氣腫，氣胸，及心包積氣等。常表現(xiàn)為肺野內(nèi)囊狀影、縱隔旁或膈面肺底見條帶狀透亮影[5]。④新生兒缺氧血性腦病及顱內(nèi)出血：因呼吸窘迫、暫停引起缺氧及凝血機(jī)制不完善，造成腦細(xì)胞不同程度水腫、變性、壞死，CT值在約16Hu，見圖1D；如血管破裂并發(fā)顱內(nèi)出血。⑤肺出血：肺出血是HMD常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床插管可見鮮血；病情較急重，常床邊機(jī)急診，而不能用CT和MRI檢查。本組6例，X線表現(xiàn)為肺野內(nèi)出現(xiàn)片絮狀影或病變肺野增深變白，支氣管充氣征模糊，見圖1B。⑥支氣管肺發(fā)育不良（BPD）：是一種少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。因機(jī)械加壓通氣和吸入高濃度氧導(dǎo)致細(xì)支氣管及肺泡上皮損害、炎性滲出和肺纖維化。X線表現(xiàn)為肺泡不張與過度擴(kuò)張并存，肺部出現(xiàn)斑片狀、條索狀及大小不等的囊狀透亮影，以兩下肺顯著。

綜上所述，新生兒肺透明膜病及其并發(fā)癥的影像學(xué)表現(xiàn)，大部分運用動態(tài)X線片結(jié)合臨床可明確診斷，而CT和B超對新生兒肺透明膜病及其并發(fā)癥的診斷是相互補(bǔ)充的，有助于臨床實施正確的救治措施，對預(yù)后評估具有重要的指導(dǎo)性價值。

[1] 徐賽英.實用兒科放射診斷學(xué)[M].北京:北京出版社,1998.

[2] 潘思源,陳麗英.兒科影像診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:333.

[3] 林艷青,啊家應(yīng).新生兒肺透明膜病的影像分析[J].實用醫(yī)學(xué)影像雜志,2008,5(1):25-26.

[4] 王龍勝,鮑家啟.新生兒肺透明膜病的X線胸片與病理對照研究(附9例分析)[J].放射學(xué)實踐,2003,4(18):274-276.

[5] 黃中,陳偉卿.新生兒急性呼吸窘迫綜合征:附19例分析[J].中華兒科雜志,1989,2(27):79-81.

Analysis of Neonatal Hyaline Membrane Disease and its Complications Imaging

PEI Zhang-zhi, LIN Hua-yun, DENG Wen-jie, HUANG Xin-yu
(Heyuan Maternal and Child Health Hospital, Heyuan 517000, China)

Objective Manifestations of neonatal hyaline membrane diseaseand its complications image, to improve the early diagnosis of this disease and its complications. Methods Retrospective analysis of the clinic and pathology of 106 cases of neonatal pulmonary hyaline membrane diseaseand its complications, CT, B ultrasound manifestations of X-ray. Results Among the 106 cases, neonatal hyaline membrane disease grade I in 23 cases, 55 cases of grade II, 20 cases in grade Ⅲ, Ⅳ 8 cases, complications occurred in 69 cases, including 34 cases of patent ductus arteriosus,40 cases of pneumonia, neonatal hypoxic ischemicencephalopathy in 13 cases, 9 cases of pulmonaryhemorrhage, gas leakage in 11 cases, pulmonarydysplasia in 3 cases. Conclusions The majority of neonatal hyaline membrane disease and its complications by dynamic X-ray combined with clinicaldiagnosis, reasonable application of CT and B-mode ultrasonography to detect its complications, contribute to the clinical practice of treatment measures to correct, have important guiding value on the evaluation of prognosis.

Neonatal; Pulmonary hyaline membrane disease; Complications; Iconography

R722.1

B

1671-8194（2013）35-0150-02