右室不同起搏部位對完全房室傳導阻滯患者心功能影響的研究

李上海 吳 鏗 黃瑞娜 李 騰

（廣東醫學院附屬醫院心血管內科，廣東 湛江524001）

右室不同起搏部位對完全房室傳導阻滯患者心功能影響的研究

李上海 吳 鏗 黃瑞娜 李 騰

（廣東醫學院附屬醫院心血管內科，廣東 湛江524001）

目的 探討右室間隔部（ROVT）起搏和右室心尖部起搏對心室心功能的影響。方法 150例完全房室傳導阻滯置入單腔起搏器的患者，隨機分成右室間隔（RVOT）起搏組（n=78）和右室心尖部（RVA）起搏組（RVA組n=72）。分別測量兩組術前和術后6個月、1年的左室收縮末內徑（LVESD）、左室舒張末徑（LVEDD）、左室射血分數數（LVEF）、每搏量（SV）及BNP、QRS寬度。結論 ROVT起搏較RVA起搏更有利于了保證心室收縮的同步性，符合生理性起搏，改善心功能。

右室間隔部；右室心尖部；完全房室傳導阻滯；心功能

房室傳導阻滯（AVB）是臨床常見的緩慢心律失常。心臟起搏技術大量用于臨床治療后降低了因緩慢性心律失常致死的比例。傳統的右室心尖部（RVA）起搏因技術操作簡單，電極穩定，一直是經典的起搏部位。越來越多的研究證明RVA起搏對心室結構和功能起到負性作用，引起左室電和機械活動的延遲，同時增加房顫（AF）、心力衰竭和死亡的風險,因此需要尋找更好、更理想的起搏部位。

表1 兩組心功能不同指標比較

表2 兩組QRS波群比較

筆者對比研究了我院近幾年行右室間隔部起搏和起搏的病例，比較RVA起搏與RVOT 不同位置起搏對左室收縮不同步性的影響，評價RVA起搏和RVOT起搏對心功能、心室間和左室內收縮同步性和心功能的影響的差異。

1 對象與方法

1.1 對象

我院2009年1月至2012年12月完全AVB 患者行單腔起搏器150例，右室流出道室間隔起搏，其中男40例，女38例，年齡55～78歲，其他72例患者行右室心尖部起搏，其中男42例，女30例，年齡52～76歲。以上所有患者均符合永久起搏器植入指征。排除：有瓣膜性心臟病、擴張型心肌病、缺血性心肌病；伴有完全性或不完全性束支傳導阻滯；術前QRS波時限＞120ms；既往有嚴重肺部疾病、結締組織病、內分泌疾病和腎功能不全病史者。兩組患者在年齡、性別、心功能等方面差異無統計學意義，基礎疾病在兩組間分布差異無統計學意義，P＞0.05。

1.2 方法

術前進行心臟彩超、胸片、心電圖及血腦鈉利肽等檢查。RVOT組電極常規由左側鎖骨下靜脈插入，先用導引鋼絲把主動電極送入肺動脈，然后回撤導線至RVOT，在左前斜位（LAO）40b透視下，確定電極頭端和右室流出道關系，位置確定后將螺旋電極旋入心內膜下，然后測定閾值、感知、阻抗等各項參數。

1.3 統計學處理

選用SPSS 13 10進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（）表示。組內前后比較，采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 與術前比較，術后1年兩組LVEDD、LVESD、BNP均有升高，LVEF有減低；與RVA組比較，ROVT組的LVEDD、LVESD、BNP值減低，SV升高，且術后1年較術后半年的數值呈逐漸升高趨勢。見表1。

2.2 與術前比較，術后1年兩組QRS寬度升高，與RVA組比較，ROVT組的QRS寬度減低。

見表2。

3 討 論

對于房室結功能良好的病竇綜合征或者伴間歇性AVB的雙腔起搏患者，減少右室心尖部起搏，讓更多的室上性激動沿自身房室傳導系統下傳達到最小化心室起搏，從而降低RVA 起搏負荷，改善預后。然而對于完全AVB 起搏依賴患者，不能采取最小化心室起搏策略，只能通過選擇更生理的部位起搏，減少RVA 起搏帶來的異常激動順序及心室非同步電激動。相比于RVA，右室流出道（RVOT）起搏間隔部靠近希氏束，激動順序接近生理的心室激動順序，改善室間隔、左心室游離壁運動的非同步，改善心功能[1]。

另外，右室高位間隔部起搏有較好的血流動力學，可減輕心功能惡化，機制可能為：①雙心室激動基本同步理論上，近似His起搏，可以獲得最接近正常生理的心室激動順序，保持心室收縮的同步性；②對血流動力學和心功能產生的無不良影響；③無心室重塑；④無心肌灌注異常，無組織學病理變化[2-3]。本研究結果為：高位間隔部起搏較心尖部起搏血流動力學明顯好，與目前大多數臨床研究結果相似。因此，高位間隔部起搏時最好的起搏點。而QRS 波時限是預測心臟再同步化治療療效較為可靠的一個指標[4]。窄QRS波時限通常是最佳右室起搏部位的典型標志[5]。室間隔起搏時，室間隔、左心室游離壁的除極趨向同步，除極時間縮短，QRS波時限較窄，短的QRS間期意味著總的心室激動時間縮短，就有可能獲得更加同步的心室激動模式。右心室室間隔起搏時能糾正心室內傳導延遲，QRS波較窄，心室電活動和機械活動同步化，從而增加左心室充盈時間，減少二尖瓣返流，提高心排出量[6]， 改善心功能。本研究證明RVOT組術后1年的QRS波群寬度較RVA組縮小，說明心室活動同步化越好，越改善心功能。因此對于完全AVB 起搏依賴患者，右室流出道（RVOT）起搏間隔部更符合生理性起搏，對心功能影響更少。

[1] 史浩穎,汪芳,孟偉棟,等.組織多普勒評價右室不同部位起搏對左室收縮功能和同步性的影響[J].中華心血管病雜志,2005,33(11):1002-1005.

[2] 曾欣,何梅先.右室心尖部起搏的心室激動順序對心功能的影響及可能機制[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2001,15(4): 278-280.

[3] 郭詩偉,華偉,張澎.右心室間隔部起搏的血流動力學研究[J].中國介入心臟病學雜志,2005,13(2):81-83.

[4] 周根青,劉少穩.QRS波時限延長與心功能不全[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2011,25(3):266-269.

[5] Tse HF,Yu C,Wong KK,et al.Functional abnormalities in patients with permanent right ventricular pacing:the effects of sites of electrical stimulation[J].J Am Coll Cardiol,2002,40(8):1451-1458.

[6] 華偉,王方正,張澍,等.雙心室起搏治療充血性心力衰竭的血流動力學觀察[ J].中華心律失常學雜志,2000,4(2):90-93.

Different Studies of Right Ventricular Pacing Site for Complete Atrioventricular Block Function in Patients with Heart

LI Shang-hai, WU Keng, HUANG Rui-na, LI Teng
(Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001,China)

Objective To evaluate the effects on ventricular cardiac function between the right ventricular interval department(ROVT)pacemaker and the right ventricular apex pacemaker. Methods 150 patients with complete atrioventricular block have installed single chamber pacemaker, randomly divided into groups of right ventricular interval pacemaker n=78)and right ventricular apex(RVA)pacemaker group(n=72). The two groups were measured left ventricular con traction diameter(LVESD), left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), left ventricular ejection fraction(LVEF), stroke volume(SV) and BNP, QRS breadth before operation,and postoperation 6 months, 1 year. Conclusion ROVT group is more advantageous to the guarantee of ventricular systolic synchronicity than RVA group, conforms to the physiological pacemaker, improve heart function.

ROVT; RVA; Complete atrioventricular block; Ventricular cardiac function

R541.7

B

1671-8194（2013）35-0035-02