心房顫動和心力衰竭的節律控制和心率控制

鄧春榮 范洪偉

（河南鶴壁煤業公司總醫院ICU科，河南 鶴壁 458000）

心房顫動和心力衰竭的節律控制和心率控制

鄧春榮 范洪偉

（河南鶴壁煤業公司總醫院ICU科，河南 鶴壁 458000）

目的心房顫動和心力衰竭患者的治療需要恢復和維持竇性心律，而這一措施的利害尚有爭論。方法多中心、隨機化研究比較維持竇性心律（心律控制）與控制心室率（心率控制）對癥狀性心力衰竭伴心房顫動患者預后影響，主要終點為心因性死亡時間。結果1278例患者納入研究，其中683例為心律控制，695例為心率控制，隨訪時間平均40個月。心律控制組184例（26.9%）、心率控制組174例（25.0%）死于心因性疾病（心律控制組危險比1.06；95%CI0.86～1.30；P= 0.59），次要終點兩組相似：包括任何原因死亡（心律控制組為32%，心率控制組33%）、中風（3%、4%）、心力衰竭加重（28%、32%），心血管原因、中風、心力衰竭加重死亡兩組分別為43%和46%。結論心房顫動和充血性心力衰竭患者采取心律控制病死率并不比心率控制低。

心房顫動；心力衰竭；心律控制；心率控制；病死率

心房顫動和充血性心力衰竭是嚴重危害人類健康的心血管疾病[1]，心房顫動可導致心力衰竭，心力衰竭也可引發心房顫動，二者同時存在可增加病死率。心房顫動使心室率過快，心房收縮功能減退，以及無規律性的心室充盈時間對于心力衰竭患者可能具有負面臨床影響。眾多證據表明心房顫動是患者死亡的獨立預測因素[2，3]。心力衰竭和心房顫動患者的治療是一個特殊問題，觀察心房顫動和心力衰竭患者的預后具有重要意義，竇性心律的恢復和維持是治療的重要措施[4]。但是，有左心室功能損害的患者應用抗心律失常藥物可能會增加不良事件[5]。一些研究結果并不支持對心房顫動患者進行常規的心律控制[6]。然而，這些研究中僅不部分患者有左室功能障礙，研究結果并非適用于心力衰竭的普通人群。本研究目的在于：通過前瞻性多中心隨機化研究確定是否預防心房顫動能夠使心力衰竭患者的預后改善。

1 資料與方法

1.1 研究設計

在3 個不同地區的醫院進行研究。研究時間2006年1月至2011年12月。研究地點：河南鶴壁煤業公司總醫院，北京安貞醫院，山東濟南中心醫院。

1.2 患者入選標準

左心室射血分數≤35%；充血性心力衰竭病史（NYHA II～IV）；心房顫動病史；能夠長期接受治療和隨訪。排除標準：持續性心房顫動≥12月；心力衰竭或心房顫動病因可逆性；入組前48h內出現的失代償性心力衰竭；應用抗心律失常藥物或其他類型的心律失常；2或3度房室阻滯（心率＜50次/min）；長QT綜合征病史；房室結消融治療；6個月內心臟移植；需要透析；妊娠；生命預期低于1年；年齡≤18歲。應用計算機隨機數字法將患者隨機分入心律控制或心率控制組。

1.3 治療方法

①心律控制組：采取積極措施預防心房顫動，藥物轉復失敗病例采取電復律。如需要時進行二次電復律治療。氨碘酮是維持竇性心律的主要藥物，必要時可加用索他洛爾或多非利特。抗心律失常藥物引起的心動過緩可安置起搏器。抗心律失常藥物無效患者則行非藥物治療。②心率控制組：心率控制性治療包括調整洋地黃和β受體阻滯劑劑量以達到目標心率：即靜息心室率≤80次/min，6min步行試驗心率≤110次/min。未達到目標心率患者可行房室結消融和起搏器治療。③心力衰竭治療：全部患者應用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑治療，兩組患者均給予最大耐受劑量的β受體阻滯劑，并給予抗凝藥物治療。積極進行心室再同步化治療[4]。

表1 研究對象基本特征

1.4 主要和次要終點

分別與第3周、4個月進行評價，此后每4個月評價一次；48個月后每半年一次。主要終點為心因性死亡。次要終點為任何原因死亡、中風、充血性心力衰竭加重、住院、生命質量，以及因心血管原因、中風、或心力衰竭加重引起死亡。

1.5 統計學分析

根據意向性治療原則進行統計學分析。心因性病死率和次要終點事件率估計采取Kaplan-Meier方法，經秩和檢驗進行比較。根據以下變量進行校正：年齡、性別、左室射血分數、NYHA功能分級、高血壓或糖尿病有無、除顫儀應用與否、心房顫動診斷時間、肌酐水平、β阻滯劑應用與否、血管緊張素轉換酶應用、口服抗凝藥物等。單變量和多變量Cox logistic 回歸模型分析用于生成危險比。取P＜0.05。統計學軟件為SPSS13.0。

2 結 果

2.1 患者情況

1278例患者，683例為心律控制組，695例為心率控制組，平均隨訪時間為 （37±19）個月；最長隨訪時間為60個月。患者的基礎特征見表1：平均年齡66歲，男性占75%；NYHA III或IV級者占32%；冠狀動脈疾病占48%；高血壓占45%；糖尿病22%。左室射血分數（27%±6%）；持續性心房顫動占73%；曾經因心房顫動或心力衰竭住院者占50%。

2.2 治療情況

在12個月時進行隨訪，心律控制組80%的患者接受胺碘酮治療，24個月時和36個月時分別為75%、73%。心率控制組接受β阻滯劑和洋地黃者較心律控制組多。90%以上患者應用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑治療，接受口服抗凝藥物者占85%。

2.3 主要終點

全組患者心因性死亡年度發生率平均值為8%。心律控制組184例（26.9%）、心率控制組174例（25.0%）死于心因性疾病（心律控制組危險比1.06； 95%CI0.86～1.30；=0.59）。心律控制組校正危險比與心率控制組比較為1.06 （95% CI，0.86～1.30）；經基礎測驗校正后危險比為1.05 （95% CI，0.85 ～ 1.29；P=0.67）。

2.4 次要終點

總計死亡患者為448例（35%），年病死率接近10%。心血管疾病死亡占80%。總體生存率、中風危險、心力衰竭加重、心因性或中風和心力衰竭病死率兩組相似。

2.5 住院、復發、其他事件

需要住院治療的患者心律控制組較心率控制組高（分別為65%、54%，P=0.046）；尤其是第1年差異顯著（分別為47%、35%， P=0.001）。心房顫動住院患者比例心律控制組亦高于心率控制組（14%、8%，P=0.001）；因心動過緩住院治療心律控制組亦較高（8%、4%，P=0.03）。需要電復律比例心律控制組高于心率控制組（59%、9%，P＜0.001）。持續心室律過速和大出血兩組相似。

3 討 論

本研究采取多中心隨機化方法對心房顫動和心力衰竭患者進行常規心律控制或心率控制方案比較，發現常規心律控制方案不能降低心因性病死率；此外，關鍵性次要終點如任何原因、心力衰竭加重、或中風等死亡事件亦無顯著下降。研究人群具有一定的代表性，這些患者具有充血性心力衰竭和心房顫動證據，患者接受治療的依從性較高，心律控制組75%～80患者在長期隨訪期間（平均3年）出現復發性心房顫動。本研究中，患者年度病死率為10%，高于同期其他報道。心力衰竭突發心臟病死亡研究（the Sudden Cardiac Death in Heart Failure trial）中患者與本研究相似，年度病死率為9%（內科治療）或7%（植入式起搏器治療）[6]。不過，研究中患者的平均年齡為60歲，僅15%有心房顫動病史；本次研究患者的平均年齡為67歲，而且植入式起搏器治療患者僅7%左右，這可能會導致不同的觀察結果。

心律控制不能降低心力衰竭患者病死率，可能受到多種因素的影響。心房顫動對于心力衰竭患者的預測價值無法定論，心房顫動可能對心力衰竭患者的預后并無獨立影響，心房顫動或許是一些負性預后特征如惡化的心室功能、增加神經激素活性、潛在性炎癥狀態等的具體表現。雖然心律控制組多數患者重復評估而無心房顫動，但并非全部時間內所有患者均維持在竇性心律。此外，心率控制組一些患者隨訪期間亦無心房顫動。如果心房顫動確實對預后具有獨立影響，那么，最大限度降低心房顫動發生率則會使病死率下降。維持竇性心律的可能益處是否會被現行抗心律失常治療淡化尚等進一步研究。

綜上所述，本研究對廣泛應用于心力衰竭抗心房顫動的兩種方案進行比較，心律控制治療方案未顯示其具有更大優勢，心率控制方案無需反復心臟轉復并可降低住院率。研究結果提示，心房顫動和充血性心力衰竭患者主要目標應著眼于心率控制。

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[4] 李曉宏,徐偉,吉文慶,等.慢性心力衰竭合并持續性心房顫動患者心臟再同步治療術后房室結消融及藥物控制心室率療效觀察[J].中華心律失常學雜志,2011,15(4):252-254.

[5] 胡華元,劉建修,廖遠雄.胺碘酮治療充血性心力衰竭合并心房顫動臨床研究[J].中國醫藥導刊,2011,13(6):1021-1022.

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1671-8194（2013）15-0261-02