球囊聯合透明質酸鈉在重度宮腔粘連分離術后預防再粘連的臨床觀察

伍小敏 廖亞男

（廣州市花都區人民醫院，廣東 廣州 510800）

球囊聯合透明質酸鈉在重度宮腔粘連分離術后預防再粘連的臨床觀察

伍小敏 廖亞男

（廣州市花都區人民醫院，廣東 廣州 510800）

目的探討球囊聯合透明質酸鈉凝膠在重度宮腔粘連分離術后預防再粘連的臨床療效。方法將2011年6月至2012年6月我院經宮腔鏡確診的重度宮腔粘連患者32例隨機分為對照組及觀察組，對照組在重度宮腔粘連分離術后使用宮內節育器（IUD），觀察組采用球囊導尿管聯合透明質酸鈉凝膠，比較兩組術后的療效及術后3月宮腔再次粘連情況。結果觀察組患者的宮腔形態恢復正常率及月經量恢復正常率較對照組差異均有統計學意義（P＜0.05）；宮腔再次粘連率明顯低于對照組。結論重度宮腔粘連分離術后放置球囊導尿管并加用透明質酸鈉可有效預防宮腔再次粘連，提高月經改善率。

球囊導尿管；透明質酸鈉；宮腔粘連；宮腔粘連分離術

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是指各種原因導致子宮內膜損傷，引起宮腔的相互粘連，是人流術后最常見的并發癥。可引起閉經或月經減少、周期性腹痛、流產、胎盤植入及不孕等后果，嚴重影響生育期婦女的健康及生育能力。宮腔鏡宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesions，TCRA）已成為治療宮腔粘連的標準方法[1]。但重度宮腔粘連分離術后宮腔仍可能粘連，預防再次粘連是一個難題。本研究對我院2011年6月至2012年6月32例重度宮腔粘連患者進行前瞻性觀察，以探討球囊聯合透明質酸鈉凝膠預防重度宮腔粘連分離術后宮腔再粘連的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月至2012年6月在我院經宮腔鏡確診的重度宮腔粘連患者32例，均有生育要求，臨床表現為閉經、月經過少、點滴出血及不孕，年齡22～41歲，平均（28.2±3.3）歲，病程3個月～2年，均有宮腔手術操作史，其中人流術22例，藥流術2例，清宮術3例，中孕引產3例，取環術2例。

1.2 納入標準及分組

宮腔粘連按內鏡學分型標準[2]。輕度：累及宮腔1/4，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見；中度：累及宮腔1/4～3/4，僅粘連形成，無宮壁粘著，輸卵管開口及宮腔上端部分閉鎖；重度：累及宮腔＞3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖。納入標準：①符合中度宮腔粘連；②內分泌及排卵正常；③無宮腔鏡禁忌證。隨機分為觀察組及對照組，每組16例，兩組在平均年齡、病程及癥狀間比較無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.3 方法

手術時間在月經干凈后3～7d，無閉經者隨時。術前陰道灌洗3d，術前晚陰道置米索前列醇0.4mg軟化宮頸。采用日本Olimpus公司生產的27F被動式連續灌流電切鏡，在靜脈全麻及B超監護下行TCRA，5%葡萄糖作為膨宮液，膨宮壓力120～140mmHg，分離完全標準為宮腔恢復正常大小及形態，雙側宮角或輸卵管開口清晰可見。術畢，對照組宮腔內放置宮行宮內節育器，觀察組放置球囊導尿管（16 Fr-10mL的雙腔氣囊導尿管，剪去球囊頂端導管部分，以免折彎影響宮腔內引流），球囊注入水3～5mL，以不掉出為原則，同時避免球囊張力過高，壓迫內膜導致缺血，自球囊另一腔注入3mL透明質酸鈉，注入后將導尿管末端打結，防止其外流，術后2d導尿管接引流袋，引出宮腔內積血及分泌物，術后5～7d拔除球囊。兩組患者術后均給予預防感染及大劑量補佳樂口服促子宮內膜生長（補佳樂10mg/d，連續3個月，第3個月末加服安宮黃體酮10mg/d，共10d）。

1.4 療效評價

療效評價標準[3]：治愈：月經恢復正常，宮腔鏡下宮腔正常，即呈現正常形態，內膜表面光滑，雙側宮角或輸卵管開口清晰可見；有效：月經量增多，但仍較既往正常時少，宮腔鏡下見宮腔基本正常，即較分離前明顯增大，但仍可見有部分粘連；無效：月經未恢復，宮腔鏡下宮腔與分離前無變化。總有效為治愈加有效。

1.5 隨訪情況

術后3個月、6個月各隨訪1次，記錄術后月經量、宮腔鏡下宮腔恢復及宮腔再次粘連情況。激素治療3個月，停藥10d后無月經來潮者及時復查宮腔鏡，對宮腔再次粘連者重復手術。術后3月月經恢復正常者，于月經干凈3～7d行宮腔鏡檢查判斷宮腔形態情況，取出宮內節育器。

1.6 統計學處理

率的比較用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 術后3個月宮腔恢復及月經量情況

觀察組宮腔形態恢復正常及基本正常，明顯高于對照組，P＜0.05；而再次粘連率18.8%明顯低于對照組50%，差異顯著。月經恢復情況觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義，見表1。

表1 術后3個月宮腔恢復及月經量情況n（%）

2.2 兩組患者療效比較

觀察組治愈率為50%，明顯高于對照組31.3%，P＜0.05，差異有統計學意義；觀察組有效率25%，高于對照組12.5%，P＜0.05，見表2。

3 討 論

隨著性生活年齡的提前及人工流產率的增長，近年來IUA的發生率呈上升趨勢。宮腔粘連的治療原則是去除粘連、恢復解剖結構的同時防止粘連形成。宮腔粘連分離術后，宮腔內膜修復需要一定時間，在此期間再次粘連仍可能發生，Pabuccu[4]等報道，輕、中度宮腔粘連術后大部分不會再粘連，重度宮腔粘連術后有60%會發生再粘連。術后宮腔再粘連是影響TCRA術后療效主要因素，也是臨床治療的棘手問題。為了防止宮腔再粘連，傳統方法是在宮腔內放置節育器及人工周期激素治療3個月，雖然報道治療效果良好，由于節育器面積有限，不能完全分離子宮前后壁，子宮前后壁在節育器中間仍有可能再次粘連，

表2 兩組患者療效比較（%）

有報道[6]宮腔持續放置球囊導尿管防止粘連分離后再次粘連，由于球囊在宮腔內起屏障作用，有效分離子宮前后、左右、上下壁，同時還起支架作用，使子宮內膜沿球囊表面修復、增殖，而導尿管則可充分引流宮腔液體，有利于子宮內膜的修復，有效防止宮腔再次粘連，但遠期追蹤再次粘連的發生率仍較高。申愛榮[7]等報道防粘連劑，對創面起到保護、隔離作用，避免再次粘連的發生。何海珍[8]等研究于分離宮腔粘連后注入透明質酸鈉凝膠并放置節育器，其術后粘連率、月經改善率與單獨應用節育器比較，差異有統計學意義，提示透明質酸鈉可有效提高宮腔鏡下粘連分離的治療效果，有效預防宮腔再粘連。透明質酸鈉是一種酸性粘多糖，具有高分子纖維網絡結構，可在組織創面修復中隔開組織表面，作為一種機械保護劑，在術后可防止粘連和纖維組織形成；能抑制白細胞遷移和吞噬作用，抑制血小板的沉積，具有抗炎性，起到了組織創傷的外源性修復作用；與間質細胞、成纖維細胞膜表面具有高親和力的透明質酸結合受體相互作用，提高這些細胞的遷移方向，從而改善了外科術后內源性修復的過程。目前透明質酸鈉在婦產科主要是用于宮腹腔鏡術后，能減少輸卵管內以及輸卵管與周圍組織的粘連，特別對放置輸卵管傘段的粘連有一定作用。本研究采用宮腔留置球囊，物理性縮小宮腔面積，然后注入透明質酸鈉，在壓迫創面的同時，使透明質酸鈉和宮腔創面緊密結合，更加發揮其止血及防止粘連作用，宮腔形態恢復率、月經改善率明顯提高，再次粘連率明顯降低。

重度宮腔粘連手術困難，分離術后再粘連率較高，單獨運用宮內節育器療效不理想，我們采用持續放置球囊導尿管加用透明質酸鈉能有效減少分離后再粘連的發生，改善月經情況，值得臨床推廣，但遠期療效術后妊娠情況，有待進一步研究。

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[3] 林金芳,馮纘沖,丁愛華.實用婦科內鏡學[M].上海:復旦大學出版社,2001:389-394.

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[5] Preutthipan S,Linasmita V.Reproductive outcome following hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions:a result of 65 cases Ramathibodi Hospital[J].J Med Assoc Thai,2000,83(1):42-46.

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1671-8194（2013）15-0245-02