非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合益生菌與紅霉素治療晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的臨床療效對(duì)比分析

王愛英 吳榮芳

（山西省汾西縣人民醫(yī)院，山西 臨汾 031500）

非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合益生菌與紅霉素治療晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的臨床療效對(duì)比分析

王愛英 吳榮芳

（山西省汾西縣人民醫(yī)院，山西 臨汾 031500）

目的觀察非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合益生菌與紅霉素治療晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的臨床療效、安全性以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，探討晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的治療方法。方法將2009 年11月至2012年11月汾西縣人民醫(yī)院新生兒科收治的60例喂養(yǎng)不耐受的晚期早產(chǎn)兒隨機(jī)分為非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（后簡(jiǎn)稱吸吮）聯(lián)合益生菌組30例、紅霉素組30例。兩組均給予保暖、體位療法，部分靜脈營(yíng)養(yǎng)及改善喂養(yǎng)策略等常規(guī)治療。吸吮聯(lián)合益生菌組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用吸吮聯(lián)合益生菌（常樂(lè)康0.5g/次，Bid，口服）；紅霉素組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用紅霉素（3mg/kg·次。Tid，口服）治療，療程3～5d。結(jié)果吸吮聯(lián)合益生菌組和紅霉素組治療晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受在病程、嘔吐時(shí)間、胃殘余、平均增加體質(zhì)量、日增加奶量以及臨床有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。吸吮聯(lián)合益生菌組腹瀉發(fā)生率低于紅霉素組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。除腹瀉發(fā)生率外，吸吮益生菌組和紅霉素組均未發(fā)生新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎。差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論吸吮聯(lián)合益生菌與紅霉素治療晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受療效相當(dāng)，但紅霉素在治療過(guò)程中腹瀉相對(duì)明顯，在無(wú)胃腸道發(fā)育畸形的情況下，吸吮聯(lián)合益生菌更有利于晚期早產(chǎn)兒胃腸系統(tǒng)的發(fā)育，且安全有效。

非營(yíng)養(yǎng)性吸吮；益生菌；紅霉素；晚期早產(chǎn)兒；喂養(yǎng)不耐受

隨著圍生醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，早產(chǎn)兒出生率、成活率呈上升趨勢(shì)，尤其是胎齡34～36+6周出生的新生兒是一群特殊胎齡階段的早產(chǎn)兒，2005年美國(guó)國(guó)家兒童健康與人類發(fā)展研究將其命名為“晚期早產(chǎn)兒”[1]。晚期早產(chǎn)兒雖能很快適應(yīng)胃腸道喂養(yǎng)，但相對(duì)于足月兒而言，其消化道吞咽、蠕動(dòng)及括約肌功能都不成熟，其吸吮-吞咽-呼吸運(yùn)動(dòng)比例要達(dá)到足月兒1?1：1水平，需要在妊娠37孕周后才能完整發(fā)展起來(lái)[2]。同時(shí)，晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能不成熟。不能產(chǎn)生充分的饑餓感及飽脹感，其覺醒時(shí)間短，進(jìn)食時(shí)易疲倦及入睡，因而易出現(xiàn)喂養(yǎng)困難[2]。故喂養(yǎng)不耐受仍是晚期早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)突出問(wèn)題。國(guó)內(nèi)有報(bào)道：晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為47.6%或52.6%[3-4]。本文回顧、比較了山西省汾西縣人民醫(yī)院新生兒科2009年11月至2012年11月采用吸吮聯(lián)合益生菌用于晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的臨床療效，同時(shí)與紅霉素的治療進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年11月至2012年11月汾西縣人民醫(yī)院新生兒科收治的晚期早產(chǎn)兒60例，均符合新生兒喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①頻繁嘔吐（≥3次/d）；②奶量不增加或減少（＞3d）；③胃潴留（潴留量＞前次喂養(yǎng)量的1/3）；④腹脹。并除外消化道畸形、顱內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、未應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥。吸吮聯(lián)合益生菌組30例，男16例，女14例。其中剖宮產(chǎn)1例，自然產(chǎn)29例；窒息1例。出生體質(zhì)量（2200±300）g，日齡均1～5d。紅霉素組30例，男17例，女13例，其中剖宮產(chǎn)3例，自然產(chǎn)27例。窒息1例。出生體質(zhì)量（2000±500）g，日齡均1～5d。兩組患兒治療前性別、日齡、體質(zhì)量等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

2組患兒均給予保暖、體位療法、部分靜脈營(yíng)養(yǎng)及改善喂養(yǎng)策略等常規(guī)治療。吸吮聯(lián)合益生菌組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用吸吮，自入院起用消毒無(wú)孔奶頭在患兒飼奶間歇期刺激吸吮10min/次，5～6次/24h；益生菌為酪酸梭菌與嬰兒型雙歧桿菌二聯(lián)活菌散（常樂(lè)康，科興生物制藥有限公司，批號(hào)：20090220、20100611、20120528，0.5g/次，Bid，口服或經(jīng)胃管注入）；紅霉素組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用紅霉素（3mg/kg·次。Tid，口服）治療，療程3～5d。根據(jù)患兒消化情況逐步增加奶量，每天增加奶量＜10mL/次，腹脹明顯者減少奶量或暫停喂奶1次，腹脹明顯并有便秘者予生理鹽水或開塞露灌腸1次。

1.3 觀察指標(biāo)

每日觀察患兒嘔吐情況次數(shù)、胃殘余奶量、腹脹發(fā)生情況、持續(xù)時(shí)間、平均增加體質(zhì)量、日增加奶量、臨床有效率以及腹瀉、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生情況等。每周查電解質(zhì)2次，血常規(guī)及肝功能1次。用藥3d后血培養(yǎng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用以下3條作為判斷喂養(yǎng)不耐受治療有效的標(biāo)準(zhǔn)[5]：①治療3d嘔吐停止；②治療3d后胃殘余量≤10%；③治療第3天奶量是治療前1d奶量的3倍（d3/d0）≥3。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（χ—±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 1個(gè)療程結(jié)束后，2組患兒在嘔吐情況、胃殘余、平均增加體質(zhì)量、日增加奶量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組觀察指標(biāo)情況比較（χ—±s）

2.2 2組療效比較及不良反應(yīng)

吸吮聯(lián)合益生菌組有效21例，無(wú)效9例，有效率70.0%；紅霉素組有效20例，無(wú)效10例，有效率66.7%。兩組療效比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義{χ2=0.077（P=0.781），P＞0.05}。2組患兒治療前后肝腎功能、血常規(guī)均無(wú)異常，血培養(yǎng)無(wú)陽(yáng)性。紅霉素組發(fā)生腹瀉3例，均未發(fā)生新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎。

3 討 論

晚期早產(chǎn)兒由于胃腸功能發(fā)育不成熟，感染、母乳喂養(yǎng)延遲、喂養(yǎng)不耐受等常需要較長(zhǎng)時(shí)間靜脈營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，削弱胃腸功能結(jié)構(gòu)的完整性，減弱胃腸道激素活性，腸黏膜的生長(zhǎng)及乳糖酶的活力[6]，不利于早產(chǎn)兒胃腸功能恢復(fù)，易出現(xiàn)膽汁淤積、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、黃疸等并發(fā)癥。因此，晚期早產(chǎn)兒胃腸功能建立很重要，對(duì)晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受治療、探討是臨床兒科醫(yī)師倍受關(guān)注的問(wèn)題。

近年來(lái)，許多研究顯示紅霉素具有胃腸動(dòng)力作用，小劑量紅霉素可提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受是眾所皆知的。目前認(rèn)為紅霉素為胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑，具有胃腸動(dòng)力作用，通過(guò)與胃黏膜胃動(dòng)素受體結(jié)合，促進(jìn)胃蠕動(dòng)；通過(guò)增加食管下段括約肌壓力，促進(jìn)食管收縮；通過(guò)改善十二指腸功能的協(xié)調(diào)性，促進(jìn)膽囊收縮及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)等[7]。有研究還發(fā)現(xiàn)，紅霉素促胃腸動(dòng)力機(jī)制可能為通過(guò)腸自主神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的乙酰膽堿神經(jīng)元或直接作用于平滑肌上的胃動(dòng)素受體，引起乙酰膽堿釋放，致細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放及細(xì)胞膜電壓依賴性鈣通道開放，從而導(dǎo)致平滑肌收縮，同時(shí)，紅霉素可透過(guò)血腦屏障，通過(guò)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)胃動(dòng)素受體加強(qiáng)胃動(dòng)力[8]。本組資料也顯示：小劑量紅霉素對(duì)晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受有較好療效。

非營(yíng)養(yǎng)性吸吮能促進(jìn)胃腸道生長(zhǎng)發(fā)育及胃腸功能的成熟[9]。采用吸吮給早產(chǎn)兒造成視覺、感覺的刺激，促進(jìn)迷走神經(jīng)興奮，刺激G細(xì)胞釋放胃動(dòng)素，胃泌素及胃酸，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速胃排空，促進(jìn)胎糞的排泄，減少胃食管反流等并發(fā)癥。吸吮的訓(xùn)練，通過(guò)刺激口腔內(nèi)感覺神經(jīng)纖維，興奮迷走神經(jīng)，改變胃腸調(diào)劑肽的水平，促進(jìn)胃腸激素分泌，促進(jìn)吸吮反射及胃腸功能的成熟。有助于早產(chǎn)兒從靜脈營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到胃腸營(yíng)養(yǎng)，縮短胃腸喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間，減少喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥的發(fā)生，改善早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，加快早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育，體質(zhì)量增長(zhǎng)快，縮短住院天數(shù)[9]。本組資料與之相符。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)出生后胃腸動(dòng)力成熟，因而目前主張?jiān)缙谀c內(nèi)喂養(yǎng)，尤其是母乳喂養(yǎng)。因母乳中含有與腸道生理菌雙歧桿菌生長(zhǎng)密切相關(guān)的生物因子，如雙歧因子，免疫球蛋白sIgA，乳鐵蛋白，還有Ig-M、Ig-G和補(bǔ)體C3、C4等，VA牛磺酸、礦物質(zhì)、并含有大量的免疫活性細(xì)胞，（巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞），可以合成和產(chǎn)生補(bǔ)體，溶菌酶、乳鐵蛋白、干擾素等多種細(xì)胞因子而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。母乳喂養(yǎng)兒大便PH低，有利于腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌生長(zhǎng)[10]。益生菌為給予一定數(shù)量的、能夠?qū)λ拗鹘】诞a(chǎn)生有益的活性微生物[11]。其作用機(jī)制：可以糾正菌群失調(diào)，構(gòu)成生物菌膜屏障，增強(qiáng)腸黏膜屏障功能，促進(jìn)出生后腸道黏膜免疫系統(tǒng)和全身免疫系統(tǒng)的激活、發(fā)育成熟，參與機(jī)體對(duì)食物和正常腸道菌群的免疫耐受[11]。可見其是腸道正常菌群制劑，它可以改變腸道微生態(tài)平衡，促進(jìn)優(yōu)勢(shì)菌的生長(zhǎng)，建立健康的腸道菌群，增強(qiáng)免疫力，增強(qiáng)腸道黏膜對(duì)致病因子的保護(hù)屏障，產(chǎn)生多種有機(jī)酸，導(dǎo)致腸道PH值下將，有利于維生素、Ca2+、Fe2+的吸收，抑制病菌生長(zhǎng)。益生菌可降低早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率及病死率[12]。益生菌可降低低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，促進(jìn)其體質(zhì)量增長(zhǎng)，縮短其達(dá)全胃腸喂養(yǎng)時(shí)間[13]。剛出生的早產(chǎn)兒由于未進(jìn)食，胃腸道內(nèi)無(wú)菌狀態(tài)，各種蛋白酶活性低下，應(yīng)用益生菌可補(bǔ)充其腸道內(nèi)有益的生理菌群，這些菌群含有多種酶，這些酶又具有水解蛋白、分解碳水化合物、溶化脂肪及溶解纖維素的作用，從而促進(jìn)食物消化、吸收和利用，促進(jìn)胃腸道成熟。本組資料顯示：住院的晚期早產(chǎn)兒常得不到母乳，或母乳建立延遲，又合并感染、應(yīng)用抗生素抑制正常菌群的定植，補(bǔ)充益生菌（酪酸梭菌與嬰兒型雙歧桿菌二聯(lián)活菌散），有與母乳相當(dāng)?shù)某煞郑梢悦黠@降低晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，促進(jìn)其體質(zhì)量增長(zhǎng)，縮短達(dá)全胃腸喂養(yǎng)的時(shí)間，減少靜脈營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用及靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。且常樂(lè)康所含成分：酪酸梭菌狀芽孢桿菌對(duì)抗生素不敏感，可與抗生素合用[14]。本組資料中無(wú)1例發(fā)生新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，未見不良反應(yīng)發(fā)生，用藥后血培養(yǎng)無(wú)陽(yáng)性結(jié)果。提示益生菌在晚期早產(chǎn)兒中應(yīng)用是安全的。到目前為止，國(guó)內(nèi)尚未見到使用微生態(tài)制劑引起的感染和傳播耐藥的報(bào)道[15]。

綜上所述，吸吮聯(lián)合益生菌治療晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受與紅霉素療效相當(dāng)。紅霉素治療晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，是促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)及胃排空，不能促進(jìn)胃腸道發(fā)育成熟。腹瀉發(fā)生率高，且紅霉素用藥時(shí)間長(zhǎng)，易引起肝功能受損，膽汁淤積，產(chǎn)生耐藥性導(dǎo)致菌群失調(diào)。吸吮聯(lián)合益生菌的作用與其能改善腸道微生態(tài)環(huán)境、促進(jìn)消化道發(fā)育成熟有關(guān)。目前為止未見不良反應(yīng)，但益生菌在新生兒尤其早產(chǎn)兒中的應(yīng)用安全性及有效性尚需更多的臨床研究加以評(píng)估，尤其劑量、用藥時(shí)間有待進(jìn)一步研究。

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