五瓣法在腋窩瘢痕攣縮松解中的臨床應用

劉 麟 宋 暉 周 彬 曾東貴

（廣東省深圳市光明新區人民醫院外三科，廣東 深圳518106）

五瓣法在腋窩瘢痕攣縮松解中的臨床應用

劉 麟 宋 暉 周 彬 曾東貴

（廣東省深圳市光明新區人民醫院外三科，廣東 深圳518106）

目的探討五瓣法在腋窩瘢痕攣縮松解術中的優點及臨床效果。方法2008年8月至2012年10月，腋窩瘢痕攣縮患者60例，男45例，女15例，平均年齡26.4歲，均應用五瓣法行腋窩瘢痕攣縮松解，12例輔以自體全厚皮片移植修復，臨床隨診4個月～2年，平均12.4個月，觀測術后局部情況及肩功能恢復情況。結果60例患者均取得了良好效果，53例皮瓣全部成活，7例出現部分皮瓣尖部壞死，均換藥處理后愈合，12例輔以全厚皮片移植病例皮片完全成活，60例病例腋窩瘢痕攣縮得到充分松解，肩關節上舉均達到95度以上。結論應用五瓣法松解腋窩瘢痕攣縮有著設計及手術操作較簡單、松解充分、并發癥少、效果可靠的優點，是處理腋窩瘢痕攣縮一種良好的手術方法。

五瓣法；腋窩瘢痕；攣縮；臨床應用

腋窩燒傷或燙傷后常形成蹼狀瘢痕攣縮畸形，常造成肩關節活動障礙。2008年8月以來， 我院利用五瓣法對60例腋窩瘢痕攣縮畸形進行了手術整復，效果滿意。報道如下。

1 病例與方法

1.1 病例

本組60例，其中男45例、女15例，年齡8～45歲，平均年齡26.4歲；均為燒燙傷遺留條蹼狀疤痕；手術距燒傷時間最短8個月，最長15年，平均1.5年；瘢痕形成原因：開水燙傷32例，火焰燒傷20例，熱油燙傷8例；腋前壁瘢痕38例，腋后壁瘢痕12例，均為條蹼狀瘢痕。術前肩關節最大外展角度25°～85°，平均52°。

1.2 麻醉方式選用全麻

按五瓣法設計切口，以瘢痕縱軸為長軸，在主軸兩端以約60°夾角各向一側各伸出一臂，長為主軸的1/2，在主軸中點與上述兩臂同側作一垂線，在主軸中點對側以約60°夾角作兩個斜臂，長為主軸的1/2（圖1）；按設計切開，于深筋膜淺層分離形成三角瓣，徹底止血后，將主軸兩端對偶三角瓣互換位置，中間的三角瓣向前推進，修整后縫合，形成鋸齒狀切口縫合線（圖2），檢查瘢痕攣縮松解充分，對因攣縮松解后創面過大致創面殘留者，以移植自體腹部全厚皮片修復，皮片區打包加壓包扎，均于皮瓣區切口下放置負壓引流，術后肩關節外展80°～90°，術后2d撥除負壓引流管，指導肩關節逐漸開始功能鍛煉，輔以自體全厚皮片移植患者植皮區術后10d拆加壓包，術后12～14d拆線。住院12～20d出院，術后隨診4個月～1.5年。

2 結 果

60例病例，瘢痕攣縮均獲得充分松解，12例輔以皮片移植病例皮片均完全成活，53例病例皮瓣完全成活，切口正常愈合，7例病例出現部分皮瓣尖端壞死，經換藥處理后愈合。隨診4個月～2年，平均12.4個月，病例外形及功能恢復良好，肩關節上舉達95°～165°，平均達105°。

3 典型病例

患者男性，12歲，因開水燙傷后致左腋窩瘢痕形成、功能受限1年于2010年7月9入院。入院查體：左腋窩蹼狀瘢痕攣縮，腋窩前臂及胸臂明顯增生性瘢痕，左肩外展約75°，上舉消失。入院診斷：左腋窩開水燙傷后瘢痕攣縮。入院后完善檢查無手術禁忌證，于全麻下行左腋窩瘢痕松解、五瓣法成形，術有瘢痕中軸長18cm，術后瘢痕中軸長度達30cm。術后切口愈合良好，12d拆線，隨診1.5年，左肩關節外展達90°，上舉達135°。

圖1 術前設計

圖2 術后即刻

3 討 論

腋部由于解剖的特殊性，燙或燒傷后極易形成蹼狀瘢痕攣縮，從而嚴重影響肩關節活動，對于此類瘢痕攣縮行簡單的Z定成形，難以得到有效的松解，關節功能改善不明顯，臨床許多學者主張應盡可能采用局部皮瓣轉移修復缺損[1]，如采用旋轉皮瓣或島狀皮瓣修復，此類修復手術方法相對操作復雜，同時需犧牲腋窩周圍健康組織來修復腋窩創面，也可能影響對肩關節活動造成影響。自2008年以來，我們采用傳統五瓣術治療60例腋窩前壁或后壁蹼狀瘢痕患者，收到滿意療效，此方法操作較簡單，對瘢痕攣縮松解充分，肩關節功能均能得到明顯恢復，本組病例中肩關節上舉均達到95度以上。

五瓣成形是“Y-V”成形及“Z”成形兩種常用手術方法的綜合應用[2]。一般手術設計沿攣縮的蹼狀瘢痕條索為中軸，中軸線兩側以“Y-V”成形及“Z”成形設計形成五瓣，通過五瓣轉移后使中軸線獲得延長。理論上五瓣成形術的中軸線延長率為120%左右，但在臨床應用中，有學者報道延長率為78%～86%[3]。對于本組60例病例中48例單純以五瓣成形瘢痕攣縮獲得充分松解，12例因瘢痕攣縮嚴重，五瓣成形松解后在上臂內側或腋下側胸壁殘留創面后瘢痕攣縮獲得充分松解，殘留創面均輔以自體全厚皮片移植修復，術后腋窩瘢痕攣縮均獲得充分松解，術后肩關節功能恢復滿意，平均上舉達105度。

在五瓣成形的設計中，我們應充分估計瘢痕縱軸長度，設計足夠長度的長軸，才能讓瘢痕攣縮獲得充分松解；臂軸與中軸夾角盡量設計在60度左右，中間“V”形三瓣盡量設計于正常皮膚較多一側，以確保皮瓣血供，這樣可減少術后皮瓣壞死出現。手術操作中應在深筋膜淺面銳性分離各皮瓣，皮瓣基部應帶足夠厚的皮下組織及深筋膜以免影響血供，根據各皮瓣調換位置縫合的需要，切口可適當延長，以使各交叉皮瓣達到無張力縫合，從而減少術后皮瓣壞死風險。對于各皮瓣尖端應修剪形成圓鈍形狀，以減少皮瓣尖端壞死出現，本組60例病例中有12例出現部分皮瓣尖端壞死，均為前期手術病例，術中均對皮瓣尖端均行修剪，后期手術操作中對皮瓣尖端適當修剪后，未再出現皮瓣尖端壞死。對較嚴重的攣縮瘢痕，利用五瓣成形術使攣縮獲得充分松解后，往往在上臂內側或腋下側胸壁形成殘留創面，對殘余創面不應勉強拉攏縫合，對此創面我們均采用處體腹部全厚皮片修移植復，以避免直接縫合形成瘢痕出現攣縮，從而保證松解效果。因腋窩解剖結構的特殊性，難以有效加壓包扎，術后皮瓣區極易出現皮下血腫，從而影響皮瓣的成活、增加感染風險，對此我們均于皮瓣區放置負壓引流，從而避免術后皮瓣下血腫出現風險。本組60例病例術后均于皮瓣區放置負壓引流，無1例出現皮下血腫。

利用五瓣法處理腋窩瘢痕攣縮，設計及手術操作較簡單，臨床效果確切，術后并發癥少，是一種值得在臨床中應用的手術方法。

[1] 柴家科,宋慧峰,陳敏亮.燒傷后腋窩瘢痕攣縮畸形的整復治療[J].中華醫學雜志,2004, 84(10):830-822.

[2] 王煒.整形外科學[M].杭州:浙江科學技術出版社,1999:1165-1169.

[3] 葛樹星,趙天蘭,李光早,等.五瓣成形術修復蹼狀攣縮畸形[J].蚌埠醫學院學報,2001,26(3):209-210.

Clinical Application of Five-flap Technique to Release Axillary Scar Contracture

LIU lin, SONG Hui, ZHOU Bin, ZENG Dong-gui

(Third Department of Surgery, the People's Hospital of Guangming New Districtl, Shenzhen 518106 China)

ObjectiveTo study the advantages and clinical effect of the five-flap technique to relese axillary scar contracture.Methods60 patients of axillary scar contracture were treated with Five-flap Technique from August 2008 to October 2012, 12 cases associated with full thickness skin graft, 60 cases were followed up from 4 months to 2 years..Result60 cases showed good effect, 53 cases were healed with frist intention, 7 cases occurred necrosis in flap angle, and healed after change dressing. All the graft skin were alive in 12cases, The satisfactory results of appearance and functions were achieved.ConclusionFive-flap Technique is an easy, release fully, less complication and reliable effect method to release axillary scar contracture, it is a good method to release axillary scar contracture.

Five-flap Axillary scar; Contracture; Clinical application

R619+.6

B

1671-8194（2013）15-0048-02