瘢痕子宮再次分娩方式的選擇

劉海燕

（新化縣第二人民醫(yī)院，湖南 新化417600）

瘢痕子宮再次分娩方式的選擇

劉海燕

（新化縣第二人民醫(yī)院，湖南 新化417600）

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠的分娩方式。方法對(duì)我科2007年8月至2011年8月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠的288例妊娠產(chǎn)婦分娩方式進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果妊娠產(chǎn)婦年齡為21～42歲，孕次2～7次，孕周為37～42+2周。本次分娩距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)平均24個(gè)月以上，其中采取陰道分娩的62例,（其中11例試產(chǎn)失敗，改行手術(shù)終妊），采取再次剖宮產(chǎn)術(shù)的226例。結(jié)論瘢痕子宮再次妊娠不是再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，要根據(jù)產(chǎn)婦的臨床實(shí)際情況，采取合適的分娩方式，對(duì)符合試產(chǎn)條件的，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下實(shí)施陰道分娩也是可行和安全的。

剖宮產(chǎn)；瘢痕子宮；再次妊娠；分娩方式；陰道分娩

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科重要的手術(shù)之一，早在1916年，Graigin首先提出了“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)。20世紀(jì)70年代以來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)率逐漸上升，目前國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率普遍＞40%，部分醫(yī)院甚至達(dá)到70%～80%，由此導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女人數(shù)明顯上升，并且再次剖宮產(chǎn)率上升，導(dǎo)致相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥顯著增高[1]。現(xiàn)代產(chǎn)科的進(jìn)步激勵(lì)著產(chǎn)科學(xué)者重新評(píng)價(jià)Graigin的格言，因而瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇已成為廣大產(chǎn)科醫(yī)師共同關(guān)注的課題。筆者選取我院4年來(lái)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者288例，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，以探討瘢痕子宮再次分娩方式，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在上述期間收治的子宮下段剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦288例，占我院同期分娩總數(shù)4128例的6.98%，年齡20～42歲，平均28.7歲，孕周37～42+2周，平均孕周39周；此次妊娠相距上次手術(shù)時(shí)間為18～96個(gè)月，手術(shù)間隔＜24個(gè)月的有4例，平均為78個(gè)月，2例經(jīng)陰道分娩（分別為18個(gè)月、20個(gè)月）；本組病例均為子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)后無(wú)感染史；患者及家屬均愿意接受陰道試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 方法

分娩前準(zhǔn)備：將此類(lèi)患者均列入高危妊娠管理，孕晚期測(cè)量子宮下段瘢痕厚度，在妊娠36周前進(jìn)行產(chǎn)前評(píng)估，與患者及家屬做好溝通，以決定分娩方式。①剖宮產(chǎn)組：于臨產(chǎn)后或妊足月時(shí)在聯(lián)合腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)中測(cè)出血量，并常規(guī)探查原切口瘢痕情況。②陰道分娩組：入院查宮頸條件，臨產(chǎn)后密觀產(chǎn)程進(jìn)展、子宮下段壓痛及陰道流血情況，監(jiān)測(cè)生命體征，二產(chǎn)程禁用外力加腹壓和前列腺素類(lèi)藥品，保護(hù)產(chǎn)力，適當(dāng)助產(chǎn)，縮短產(chǎn)程。胎盤(pán)娩出后測(cè)出血量，常規(guī)探查軟產(chǎn)道，檢查子宮下段瘢痕有無(wú)異常。在整個(gè)試產(chǎn)過(guò)程中做好隨時(shí)輸血、搶救、手術(shù)準(zhǔn)備。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 分娩方式

①陰道分娩組：本組剖宮產(chǎn)陰道分娩（VBAV）62例，57例符合陰道試產(chǎn)條件，48例順產(chǎn)，試產(chǎn)成功率84%，9例改行剖宮產(chǎn)原因：3例頭位難產(chǎn)，3例胎兒窘迫，2例疑先兆子宮破裂，1例中途因懼怕疼痛，改行手術(shù)。有3例估計(jì)巨大兒建議剖宮產(chǎn)，但患者堅(jiān)決要求陰道試產(chǎn)，1例順產(chǎn)，2例試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)原因：1例相對(duì)頭盆不稱(chēng)，1例疑先兆子宮破裂；2例本次妊娠距上次手術(shù)不足2年卻堅(jiān)決要求陰道分娩，兩例均陰道試產(chǎn)成功。本組共計(jì)陰道試產(chǎn)62例，順產(chǎn)51例，試產(chǎn)成功率為82%。②剖宮產(chǎn)組：本組再次剖宮產(chǎn)分娩（PRCD）226例，均選擇子宮下段剖宮產(chǎn)，再次剖宮產(chǎn)率為78%，有產(chǎn)科指征者72例占剖宮產(chǎn)31.8%，無(wú)指征未試產(chǎn)者154例，其大概構(gòu)成比例見(jiàn)表1。

表1 226例再次剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比

2.2 兩組比較患者出血量、住院時(shí)間存在顯著差異，P＜0.05，新生兒評(píng)分（1min Apgar評(píng)分）、新生兒體質(zhì)量、無(wú)顯著差異P＞0.05。見(jiàn)表2。

表2 62例剖宮產(chǎn)陰道分娩（VBAV）組與226例再次剖宮產(chǎn)分娩（PRCD）組相關(guān)情況比較

3 討 論

20世紀(jì)70年代以來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)率逐漸上升，由此導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)率上升，達(dá)80%～90%以上[2]。因而瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科臨床突出的問(wèn)題，盡管有剖宮產(chǎn)史的孕婦陰道試產(chǎn)是安全有效的這一觀點(diǎn)已得到可靠證實(shí)，但由于瘢痕子宮易發(fā)生子宮破裂，危及母兒生命，故對(duì)瘢痕子宮再次分娩方式的選擇，一直存在爭(zhēng)議，相當(dāng)多的醫(yī)師將瘢痕子宮作為再次剖宮產(chǎn)的指征，在與家屬溝通時(shí)，有堅(jiān)持再次剖宮產(chǎn)的傾向，但是，為了避免極少數(shù)有剖宮產(chǎn)史者孕婦的子宮瘢痕破裂而使大多數(shù)剖宮產(chǎn)史的孕婦均再次行剖宮產(chǎn)，由此帶來(lái)更多的手術(shù)并發(fā)癥，是值得探討的。

3.1 瘢痕子宮再次妊娠者陰道分娩的適應(yīng)證

現(xiàn)新的手術(shù)指征：①本次妊娠無(wú)嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥。②本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2年以上，一般認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，但這也并不意味著子宮橫切口剖宮產(chǎn)2年內(nèi)再次妊娠必須剖宮產(chǎn)，本文中有兩例瘢痕子宮本次妊娠距前次手術(shù)不足2年順利陰道分娩者。③上次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，術(shù)后切口愈合良好；古典式剖宮產(chǎn)、“T”形子宮切口、子宮下段縱切口或術(shù)中情況不詳者、術(shù)后有感染史者不宜陰道試產(chǎn)。④孕晚期行B超檢查子宮下段瘢痕情況。B超診斷子宮下段瘢痕缺陷，是預(yù)防產(chǎn)前子宮破裂危險(xiǎn)度的一種可靠方式，近年來(lái)有文獻(xiàn)認(rèn)為瘢痕子宮子宮下段厚度≥3mm可選擇陰道分娩[3]，但是超聲觀察瘢痕處有胎盤(pán)附著者不宜陰道分娩。⑤臨產(chǎn)時(shí)宮頸條件成熟，無(wú)頭盆不稱(chēng)，胎兒體質(zhì)量≤3500g，本文數(shù)據(jù)顯示，有3例巨大兒堅(jiān)決要求陰道試產(chǎn)者，其中2例因產(chǎn)程異常情況改行手術(shù)終止妊娠，說(shuō)明胎兒體質(zhì)量偏大，陰道試產(chǎn)成功率低。⑥醫(yī)院具備隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救條件。

3.2 瘢痕子宮再次妊娠者陰道分娩的產(chǎn)科處理

對(duì)于瘢痕子宮的孕婦，如前次手術(shù)為子宮下段橫切口，手術(shù)切口愈合良好，前次手術(shù)指征已不存在，此次陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)與正常孕婦相似[4，5]，在具備急診手術(shù)、輸血及搶救條件下，其產(chǎn)科處理基本上與正常孕婦相同，但產(chǎn)程中必須密觀患者自覺(jué)癥狀及產(chǎn)程進(jìn)展，禁用前列腺素，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可慎重使用催產(chǎn)素[6，7]，可適當(dāng)使用地西泮靜脈推注，軟化宮頸，促進(jìn)宮口擴(kuò)張[8]，2產(chǎn)程時(shí)禁止用外力腹壓，適當(dāng)放寬會(huì)陰側(cè)切和陰道手術(shù)助產(chǎn)的指征，縮短第2產(chǎn)程，若有先兆子宮破裂征象立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。產(chǎn)后常規(guī)探查軟產(chǎn)道及宮腔，了解子宮切口瘢痕處有無(wú)裂傷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理異常情況。

3.3 瘢痕子宮再次妊娠者陰道分娩的安全性、可行性評(píng)價(jià)

目前對(duì)既往有多次剖宮產(chǎn)史是否能經(jīng)陰道分娩還存在爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是試產(chǎn)禁忌證，但對(duì)于很多學(xué)者[5，8]認(rèn)為單次剖宮產(chǎn)史者，很多學(xué)者[5，8]認(rèn)為給予陰道試產(chǎn)是安全的。1996年，世界衛(wèi)生組織在全球掀起了愛(ài)母行動(dòng)，其中要求剖宮產(chǎn)后陰道分娩率≥60%。本文中符合陰道試產(chǎn)條件者171例，而實(shí)際試產(chǎn)者僅62例，試產(chǎn)率為36%，實(shí)際試產(chǎn)率仍然偏低。

剖宮產(chǎn)史對(duì)再次妊娠陰道分娩的主要危險(xiǎn)是子宮破裂，但由于子宮下段橫切口術(shù)式的廣泛應(yīng)用，子宮破裂的情況已很少發(fā)生，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)研究表明，在剖宮產(chǎn)史孕婦陰道試產(chǎn)史中子宮下段縱切口者子宮破裂率為1%～7%，子宮下段橫切口者，子宮破裂僅為0.1%～1.5 %，本文中2例在試產(chǎn)過(guò)程中疑先兆子宮破裂而改行剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)并無(wú)子宮破裂發(fā)生，51例陰道順產(chǎn)者經(jīng)檢查無(wú)一例子宮破裂；從而證明了剖宮產(chǎn)后再次陰道試產(chǎn)的安全性和可行性。

分析本文數(shù)據(jù)資料及復(fù)習(xí)大量文獻(xiàn)資料表明，對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面綜合考慮，提高產(chǎn)科技術(shù)，嚴(yán)格掌握瘢痕子宮陰道分娩的適應(yīng)證和禁忌證，實(shí)施陰道分娩是安全可行的。故產(chǎn)科工作者要認(rèn)真做好產(chǎn)前宣教，完善產(chǎn)前檢查及管理，提高社會(huì)對(duì)剖宮產(chǎn)后妊娠再分娩的正確認(rèn)知，提供陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，降低剖宮產(chǎn)率。

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Slection of the Delivery Mode of the Re-pregnancy Women with Scar Uterus

LIU Hai-yan

(The Second People’s Hospital of Xinhua, Xinhua 417600, China)

ObjectiveTo study the delivery mode of the full-term re-pregnancy women after cesarean section.MethodRetrospectively analyze the modes of delivery for 288 full-term re-pregnancy women after cesarean section in the second people’s hospital of XinHua county between Aug.2006 and Aug.2011.ResultThe pregnancy women age is 21～42 years old. The pregnant time is 2～7 times, the gestational age is 37～42+2 weeks. The average interval time of the deliveries from the last cesarean section is over 24 month, 62 cases take vaginal birth including 11 cases failure, 226 cases take cesarean section.ConclusionScar uerus re-pregnancy is not operation indication of re-cesarean. We need take the appropriate mode of delivery according to the clinical manifestations of maternal. Implementation vaginal delivery is feasible and safe under intensive care if it is conform to the conditions of trial of labour.

Cesarean section; Scar uterus; Re-pregnancy; Modes of delivery; Vaginal birth

R719.8

B

1671-8194（2013）15-0037-02