老年非典型部位肺結核68例影像特點分析

姜 力

（江蘇省贛榆縣第二人民醫院，江蘇 贛榆 222100）

老年非典型部位肺結核68例影像特點分析

姜 力

（江蘇省贛榆縣第二人民醫院，江蘇 贛榆 222100）

目的 探討老年非典型部位肺結核的臨床及影像特點，以提高老年結核病的診斷水平及防治意識。方法 對68例均經病理、痰檢結核菌或抗結核治療愈合的非典型部位結核病例的臨床資料及常規DR胸部正側位片、CT掃描資料進行回顧性分析。結果 老年非典型部位肺結核患者影像表現多樣化，病灶范圍廣泛，癥狀不典型。影像可以表現為大片實變為主、小葉片狀滲出性病灶為主、空洞病灶為主及腫塊病灶為主改變。常伴有滲出、增殖、干酪樣壞死、廣泛纖維化、同側及對側支氣管播散病灶。CT檢查較X線敏感。結論 對因呼吸道癥狀就診的老年肺結核患者，盡管臨床資料不典型，但大部分病灶仍具有一定影像學特征，仔細分析閱片，結合痰檢，以便對肺結核早發現、早治療，減少社會傳染源。

非典型部位肺結核；老年人；影像分析

據文獻報道，老年人肺結核患者已經到了相當嚴重程度，不僅數倍于兒童，而且成倍于其他年齡段人群，已經成為社會重要傳染源[1]。發生于常見部位病灶結合影像檢查診斷比較容易，發生其他部位因為影像表現不典型，給診斷帶來困難。老年患者由于自身免疫功能低下，加上肺部慢性基礎疾病（慢性支氣管炎、肺氣腫、肺間質改變等），臨床抗生素濫用，以及結核菌毒力變化，使得肺結核的X線影像表現多樣化和不規則性[2]，病灶不出現于常規易發部位，較易造成漏診、誤診[3]。為分析老年非典型部位肺結核影像特點，提高診斷水平和防治意識，現將我院2010年1月至2012年12月老年非典型部位肺結核68例影像資料分析如下。

圖1

圖2

圖3

圖4

1 資料與方法

1.1 一般資料

68例中男性45例，女性23例，年齡60～89歲，平均69歲，以咳嗽為主50例，咳血20例，發熱29例，胸痛15例，8例有明確結核接觸史，痰檢及涂片找到結核菌20例，纖維支氣管鏡活檢證實15例，12例初步診斷感染治療無效，診斷性應用抗結核藥物治愈而確診。合并慢性支氣管炎，肺氣腫，慢性阻塞性肺病35例，糖尿病史6例，肺心病5例，病程3個月～2年不等。

1.2 方法

60例采用數字化胸部攝影（中科美侖ZK-DR數字化攝影）其中45例肺部雙排螺旋CT10mm層厚連續螺旋掃描（美國GE公司Brivo325）及8例一次性CT檢查。

2 結 果

2.1 病變部位與范圍

病變累及雙肺下葉較多見，病變范圍廣泛，合并癥較多。左下肺葉13例，右下肺葉30例，兩個肺段及以上15例，左肺舌段5例，基底段36例。

2.2 病灶形態

結核病灶常是滲出病灶、結節狀影、索條影、腫塊、空洞，單個或數個混合存在（圖1～圖4）。該68例患者影像表現大致分為以下幾種形態：①影像表現為大片實變影：X線平片邊緣模糊、密度不均、形態不規則片樣陰影，為大葉實變為主型。CT所見病灶區大片實變密度影，夾雜支氣管充氣像，周圍見滲出樣改變及條索、結節及小斑片樣影。部分合并空洞、支氣管擴張、局部肺氣腫等。②影像表現為支氣管肺炎樣改變：X線平片顯示沿肺紋理分布的小斑片狀及結節狀影，為支氣管肺炎為主型。CT掃描病灶區見斑片狀及結節粟粒狀影沿支氣管樹分布，部分見融合，部分見支氣管播散灶，少數有小節段性肺不張及肺間質改變。③病灶主要表現為空洞，空洞直徑1.0～2.7cm不等，部分空洞壁局限溶解，為空洞型。CT平掃所見空洞內壁大多欠光整，部分見小液平，周圍有索條樣改變及引流支氣管，斑點片樣、弧形鈣化，合并肺基礎病變肺氣腫等改變。④影像表現團塊或類圓形陰影：X線表現為團塊樣病灶，大小1～5cm不等，邊緣模糊、密度不均，為腫塊為主型。CT平掃腫塊邊緣不規則，部分見小毛刺征及淺分葉，中央低密度影，鈣化，周圍纖維索條樣影像，胸膜增厚胸膜凹陷，病灶周圍合并炎性改變。

以上幾種肺結核影像改變，依大體影像表現分類。患者因自身機體抵抗力各異，臨床中往往幾種混合存在，只是以某一種為主，合并其他類型改變。

3 討 論

肺結核為一種常見的呼吸系統疾病，好發于近胸膜下通氣充分而肺血流量相對不足部位。近年來結核病卷土重來，老年患者由于上下肺血流分布及氧分壓的變化，容易多個肺葉受累，較容易累及下肺基底段或前部。老年患者大多患有肺部基礎疾病，同時免疫功能下降，導致臨床表現不典型，病史不準確，結核中毒癥狀相對不明顯，類似肺炎的臨床表現，如咳嗽、咳痰、發熱、白細胞增高，痰檢陽性率低，容易造成誤診。結核病理改變是影像診斷的基礎，本組病例中結核病灶常是變質、滲出、增生或空洞并存。但其影像學特征可以表現為大片實變為主型、支氣管肺炎型、空洞為主型及腫塊為主型[4]。雖然上述表現易被誤診為肺炎、腫瘤及膿腫，但是只要對其影像改變認真分析，仍具有一定特征。老年患者由于機體免疫力下降，結核菌毒力強，機體變態反應性弱，表現大片實變型和支氣管肺炎型，影像為一個肺段甚至一個肺葉大片致密實變影，輪廓模糊，密度高而且不均勻，有些病灶抗炎治療后好轉，但復查胸片病灶呈現進展表現，部分病例病情演變中央壞死、液化形成空洞[5]。若結核菌數量大、毒力強，機體變態反應性高，病變以變質性病灶為主，病灶壞死，液化經支氣管引流形成空洞型。發現空洞應仔細觀察空洞形態、數量及壁厚薄、規則程度、顯示鈣化大小，其周圍是否有衛星灶，同側及對側支氣管播散灶，肺門及縱隔淋巴結情況，以及有無胸膜改變。團塊或腫塊病理為增值性病灶為主伴滲出性或干酪性影像改變，通常直徑＜4cm，邊緣較光滑，無明顯分葉，部分病例可見空洞和良性鈣化，鈣化多為弧形、層狀環形或斑點樣鈣化。多不累及支氣管，衛星灶較多見。CT檢查有助于空洞、鈣化、衛星灶發現。

非典型部位結核由于多種原因容易誤診，因此對于非典型部位類似上述影像改變，應提高警惕性，想到結核可能，結合血沉、結核菌素試驗、痰檢找抗酸桿菌等檢驗手段，必要時還需結合纖支鏡、診斷性抗癆治療及隨訪觀察等。盡管非典型部位肺結核臨床癥狀及影像表現不典型不典型，但大部分病灶仍有一定特征，閱片時應仔細分析，密切結合臨床，注意鑒別診斷，就可明顯提高診斷率。

[1] 向敬池,楊虹,范蘆芳,等.不典型肺結核X線、CT表現及鑒別診斷[J].西部醫學,2005,17(4):376.

[2] 張利誠,陳武城,王鵬.不典型肺結核51例診斷分析[J].人民軍醫, 2011,47(5):327.

[3] 馬大慶.肺結核的影像診斷[J].中國臨床醫學影像雜志,2000,11(5): 342.

[4] 任宙輝.下肺野結核60例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2008,13(5): 611.

[5] 肖觀東,李本美,劉亞萍,等.肺結核不典型德X線、CT表現及誤診分析(附30例報告)[J].放射學實踐,2003,18(1):242.

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1671-8194（2013）33-0189-02