體外循環輔助直視下布加綜合征根治術57例體會

彭喜濤袁啟東李長江喬晨暉*

（1 鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052；2 河南省直第三人民醫院 血管外科，河南 鄭州 450006）

體外循環輔助直視下布加綜合征根治術57例體會

彭喜濤1袁啟東2李長江2喬晨暉1*

（1 鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052；2 河南省直第三人民醫院 血管外科，河南 鄭州 450006）

目的 總結一種新的常溫體外循環輔助直視下布加綜合征根治術的經驗。方法 57例均在常溫體外循環吸引出血并回輸右心房輔助直視下完成。下腔靜脈單隔膜6例；雙隔膜7例；隔膜合并遠側血栓11例；下腔靜脈閉塞合并肝靜脈閉塞18例；合并肝靜脈狹窄7例；下腔靜脈狹窄合并肝靜脈閉塞8例。結果 手術均成功完成，術中均未輸血；2例圍手術期死亡，1例死于可疑肺栓塞，1例死于肝腎綜合癥。其余病例術后癥狀消退，5例復發。結論 該根治術能很好的維持患者血流動力學的穩定，術野顯露充分清晰，有利于從容徹底清除病變。

布加綜合征；體外循環；血管外科手術

布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome，B-CS）是指主肝靜脈（Main hepatic veins，MHVs）出口部和（或）肝后段下腔靜脈血流受阻所引起的肝后性門靜脈高壓和（或）下腔靜脈高壓綜合征[1]。自然預后差，單純內科治療效果不佳，外科手術在B-CS治療的重要地位已被廣泛接受。我院自2002年起行常溫體外循環輔助直視下布加綜合癥根治術57例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組57例，男性34例，女性23例，年齡11～60歲。發病時間2～9年，平均42個月。主要表現為肝脾腫大、腹水、胸水、腹壁及雙下肢靜脈曲張。下腔靜脈單隔膜6例，下腔靜脈雙隔膜7例，下腔靜脈隔膜并遠側血栓11例，下腔靜脈閉塞合并肝靜脈閉塞18例，下腔靜脈閉塞合并肝靜脈狹窄7例，下腔靜脈狹窄合并肝靜脈閉塞8例。其中，8例為開胸根治術復發，5例為右心房破膜，4例為介入術后復發，12例腹水量巨大在8000～15000mL，腹圍最大達100cm以上，有臍疝5例，子宮重度脫垂2例。所有病例均行彩超檢查；且為進一步證實、確診，25例行核磁共振血管成像，21例行多排螺旋CT成像，23例行下腔靜脈造影。

1.2 手術方法

患者取左側臥位，經右側第七肋間進胸，對于腹水量較大的先在前肋隔角處切開膈肌盡量抽吸腹水，使膈肌下移，游離右膈神經，縱行切開心包，游離出心包內段下腔靜脈，置阻斷帶，循下腔靜脈走行區稍上方切開膈肌，邊切開邊縫扎止血，分離解剖下腔靜脈至病變段以遠5cm以上。全身肝素化，置右心房插管建立體外循環吸引回輸路徑，心包內阻斷下腔靜脈近端，在病變的遠端先縱行切開下腔靜脈長3cm以上，可見有大量出血，即向下腔靜脈遠端插入帶30mL球囊的雙腔尿管，用鹽水充起球囊阻斷下腔靜脈，用體外循環左右心吸引管放置下腔靜脈內出血部位同步吸引，清晰顯露術野。病變下端的新鮮血栓，下腔靜脈切開稍大時（3cm以上），多能被血流沖出；較長段不能沖出時，可用手指取出或用球囊導管取栓。對下腔靜脈隔膜性病變徹底清除隔膜；對下腔靜脈閉塞則切開打通，清除纖維組織；肝靜脈隔膜或狹窄者，行肝靜脈隔膜切除，或肝靜脈開口狹窄處切開、擴大；肝靜脈閉塞不能顯示時，用注射器于下腔靜脈內找肝靜脈開口位置，切開肝靜脈；不能定位者，切開血管壁和纖維組織，于下腔靜脈內做肝實質切開和條狀肝組織切除，至肝靜脈活躍出血為止。對下腔靜脈狹窄者，用心包切片或人工血管行下腔靜脈擴大成形。血管縫合處無出血后，拔出右心房管，吸凈胸腔積血，并給予魚精蛋白對抗肝素，最后關閉膈肌切口，留置胸腔引流。

1.3 術后處理

術后給予抗凝治療、容量控制、強心、利尿、營養支持、抗感染等措施。

2 結 果

本組57例均在常溫體外循環輔助直視下完成下腔靜脈、肝靜脈隔膜切除、閉塞段切開打通、血栓取出、下腔靜脈心包片或人工血管重建成形（圖1～6）。用心包片35例，人工血管片10例。手術均順利完成，無手術死亡，術中均未輸血；術后圍手術期死亡2例，其術前均有大量腹水，惡液質；1例死于肝腎綜合癥，1例可疑死于肺栓塞，8例出現難治性滲血，經輸血漿等保守治療治愈；3例出現血紅蛋白尿，經堿化尿液、利尿等治愈；1例手術后10d出現凝固性血胸，胸腔鏡下清除治愈；隨訪6個月～5年，5例復發，均為下腔靜脈閉塞合并肝靜脈開口閉塞的患者；其余病例胸腹壁靜脈曲張消退，肝脾腫大明顯縮小。

3 討 論

目前布加綜合征手術治療的方法很多。根治術是直接恢復了下腔靜脈和肝靜脈的解剖結構，是針對病變的最合理有效術式[2，3]。

以往體外循環輔助直視下根治術有深低溫停循環法和常溫髂-髂轉流的體外循環輔助法；深低溫停循環法一種是汪忠鎬報道的右心房和下腔靜脈回流管及插至右髂外動脈的輸入管連接人工心肺機[4]；另一種是梁發啟報道的胸骨正中切開建立胸心外科的體外循環[5]。兩者均操作較復雜，對患者生理干擾大，手術時間長，下腔靜脈段顯露受限，易發生難治性滲血[6]。此種體外循環輔助直視下布加綜合征根治術具有以下優點：①只做胸部一個切口，只插右心房管即可建立體外循環吸引回輸路徑，操作簡單；②利用左右心吸管能把術野的出血同步吸走，經體外循環機同步回輸到右心房，基本上達到出多少血同步輸多少血的理想境界，而且符合血流正常生理途徑；③把絕大部分出血進行了回輸，達到術中不輸血，能夠夠很好的維持患者血流動力學穩定，保障患者的安全，降低了手術風險，使術者從容手術，徹底清除病變，進行下腔靜脈和肝靜脈的重建成形；④可將右心底至右腎靜脈開口以上下腔靜脈完全顯露，腔內出血利用左右心吸引達到術野清晰；⑤可完成隔膜切除、第二肝門成形、下腔靜脈取栓及成形等多種布加綜合征的根治術，尤其適用于各種復雜病例和復發病例[7，8]。但是，該手術需人工肺機，限制了該技術在部分醫院的開展；另外，有少數病例發生難治性滲血和血紅蛋白尿，隨著術者熟練程度的提高，大部分患者關鍵操作時間可以控制在1h以內，減少了轉機造成的血細胞破壞，術后給予適量新鮮血漿，以上并發癥可以進一步降低；對于少數復發病例，大部分可以通過介入治療解決，避免再次開放性手術。

圖1 切開下腔靜脈后，可清晰看到隔膜

圖2 切除的下腔靜脈隔膜

圖3 下腔靜脈狹窄段遠端血栓形成，可用手指取出或球囊導管取栓

圖4 取出的血栓

圖5 雙腔尿管水囊注水后阻斷下腔靜脈遠端，其病變處清晰可見

圖6 切除病變后，用心包補片行下腔靜脈成形術

總之，該技術設備要求不高，操作流程清楚，遠期療效肯定，尤其是對于復雜病例和復發病例，明顯優于其他治療方法，適合在臨床中推廣使用。

[1] 許培欽,孫玉嶺.布-加綜合征治療進展[J].中國實用外科雜志,2009, 29(5):446-449.

[2] 張小明,張學民,李偉,等.直視下布加綜合征根治術13例體會[J].中華普通外科雜志,2004,19(9):537-539.

[3] 李曉強,余朝文,聶中林,等.直視下Budd-Chiari綜合征根治術114例[J].中華醫學雜志,2001,81(17):1081-1082.

[4] 汪忠鎬,馬頌章,王仕華,等.布加綜合征根治性矯正術的探討[J].中華胸心血管外科雜志,1995,11(3):132-134.

[5] 梁發啟.血管外科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2002:343-352.

[6] 汪忠鎬.實用血管外科與血管介入治療學[J].北京:人民軍醫出版社,2004:308-317.

[7] Ren W,Qi X,Jia J,et al.Prevalence of hepatocellular carcinoma in Chinese Budd-Chiari syndrome patients: an extended systematic review using Chinese-language databases[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol,2013,25(10):1241-1243.

[8] Goldstein G,Maor J,Kleinbaum Y,et al. Budd-Chiari syndrome in very young adult patients with polycythemia vera: report of case series with good outcome with direct thrombin inhibitor treatment[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2013,12(1):1-2.

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1671-8194（2013）33-0151-02

*通訊作者