改良向心穿刺法對維持性血液透析患者動靜脈內瘺的影響

鐘天明 張春明 林潤梅 曾秋梅 黃爭光 白 玲

（長沙市中醫醫院（長沙市第八醫院）血透室，湖南 長沙 410100）

改良向心穿刺法對維持性血液透析患者動靜脈內瘺的影響

鐘天明 張春明 林潤梅 曾秋梅 黃爭光 白 玲

（長沙市中醫醫院（長沙市第八醫院）血透室，湖南 長沙 410100）

目的 探討改良向心方向穿刺法對維持性血液透析患者動靜脈內瘺的影響。方法 按納入及排除標準納入78例患者，隨機分組未觀察組和對照組，各39例；觀察組內瘺動脈穿刺方式為改良向心方向穿刺，對照組內瘺動脈穿刺方式為離心方向穿刺，比較兩組患者在進行血透2年后的穿刺成功率，透析充分率及并發癥（假性動脈瘤及內瘺狹窄（或閉塞，血栓），皮下血腫）的發生率。結果 研究期間有5例患者因病死或其他原因退出。觀察組一次性穿刺成功率為98.04%；對照組為96.01%。兩組一次性穿刺成功率差異有顯著性（χ2=72.35，P＜0.05）。觀察組及對照組發生皮下血腫次數分別為60例次（0.6%），134例次（1.34%），二者差異有顯著性（χ2=26.86，P＜0.05）。兩組透析充分率分別為86.11%，89.19%，差異無顯著性（P＞0.05）；觀察組發生假性動脈瘤及內瘺狹窄的概率分別為2.70%，5.55%，明顯低于對照，18.9%，21.62%，差異有顯著性意義（P＜0.05）。結論 改良向心穿刺法可提高一次穿刺成功率，減少因穿刺原因引起的多種并發癥，延長內瘺使用壽命，從而提高透析血流量，改善患者透析質量。

改良向心穿刺；血液透析；動靜脈內瘺

維持性血液透析是治療終末期腎功能衰竭最重要的方法之一，而功能良好的血管通路則是保證透析順利進行的一個重要因素，同時也是保證血液透析患者透析充分性、生存質量乃至其長期存活的關鍵[1]。由于腕部橈動脈-頭靜脈內瘺發生管路狹窄、感染和竊血現象等并發癥較其他類型內瘺發生率低，因而是目前臨床上最常用的血液透析永久性血管通路。內瘺血管在長期使用過程中，由于反復穿刺，不可避免會造成穿刺點皮膚瘢痕形成、假性動脈瘤、皮下血腫，感染及內瘺狹窄等并發癥的發生，這既給患者造成了負擔，成為血透患者住院病因的第2位因素，還給護士增加了穿刺的難度，從而降低了一次穿刺成功率，并且縮短了內瘺的使用壽命。因此保持良好的內瘺是延長患者生命和提高生存質量的基本保證，其中正確的穿刺方法是保護內瘺的重要環節[2]。我科對78例維持性血透使用腕部動-靜脈內瘺的患者動脈采取針尖向心方向穿刺的方法進行血液透析治療，觀察其并發癥及使用壽命。現將護理體會介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2010年6月至2011年6月在我科就診的維持性血液透析患者78例。納入標準：①使用術后4～8周成熟的腕部自體動靜脈內瘺；②內瘺通暢性良好，透析過程中未出現因內瘺問題導致的抽吸現象；③內瘺皮膚無感染，供穿刺部位無瘢痕；④所有患者和家屬均知情同意。排除標準：①患有嚴重心肺疾病或急性活動性疾病；②合并惡性腫瘤。將入選病例在自體動靜脈內瘺第一次使用時進行順序編號，并隨機分入觀察組和對照組，觀察組39例，男24例，女15例，年齡（50.59±15.17）歲，糖尿病腎病14例，高血壓腎病4例，慢性腎小球腎炎19例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例；對照組39例，男22例，女17例，年齡（50.81±14.87）歲，糖尿病腎病12例，高血壓腎病6例，慢性腎小球腎炎20例，梗阻性腎病1例。兩組透析頻率2～3次/周，每次透析時間4h。組間性別、年齡、疾病及透析方式、時間、透析材料等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均由有熟練內瘺穿刺技術的責任護士進行穿刺，盡量避免由于不同操作者技術水平差異而影響結果的觀察。常規絡合碘消毒皮膚，均采用繩梯法選擇穿刺點，距離吻合口5cm以上。采用16號內瘺穿刺針（規格：H-301A/1.6×25）進行內瘺血管穿刺，穿刺時針尖斜面向下。觀察組動脈穿刺點采用改良向心穿刺法，穿刺點距離吻合口至少5cm以上，選擇4～6個穿刺點，沿著內瘺血管走向由上而下或由下而上輪流穿刺，每個穿刺點相距1cm左右；靜脈穿刺點選擇動脈穿刺點以外的其他較明顯的靜脈，若動脈穿刺點與靜脈穿刺點同在內瘺血管上時，兩點的距離在10cm以上。對照組采用離心穿刺法，穿刺點距離吻合口至少5cm以上，同樣選擇4～6個穿刺點，沿著內瘺血管走向由上而下或由下而上輪流穿刺，每個穿刺點相距1cm左右；靜脈穿刺點選擇肘正中較明顯的正中靜脈或貫要靜脈，動靜脈穿刺點至少間隔10cm以上。所有患者靜脈端均為向心方向穿刺。干預時間需≥2年，隨訪記錄至2013年6月。

1.3 觀察指標

干預2年后，比較兩組的穿刺成功率；穿刺成功標準[3]：①一次穿刺成功，針尖進入皮膚再進入血管為一次穿刺成功；②充足的血流量，即透析時透析機泵控血流量達到200 mL/min以上，監測壓力處于正常范圍，靜脈壓范圍為80～200mmHg；③穿刺點無血腫、滲血。比較兩組透析充分率（以Kt/V＞1.2為指標）；自體動靜脈內瘺假性動脈瘤及內瘺狹窄（或閉塞，血栓），皮下血腫的發生率。動脈瘤及內瘺血管狹窄（或閉塞，血栓）的判定以彩色多普勒超聲檢查診斷結果為準。

1.4 統計學方法

所有資料建立數據庫，用SPSS 16.0統計軟件包進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

研究期間有5例患者因病死或其他原因退出，其余73人完成實驗，其中觀察組完成36例，對照組完成37例。觀察組采用向心方向穿刺法，隨訪2年，穿刺次數為9812次，成功穿刺9620次，一次性穿刺成功率為98.04%；對照組采用離心方向穿刺法，刺次數為10034次，成功穿刺9631次，一次性穿刺成功率為96.01%。兩組一次性穿刺成功率差異有顯著性（χ2=72.35，P＜0.05）。觀察組發生皮下血腫次數為60例次（0.6%），對照組為134例次（1.34%），兩組差異有顯著性（χ2=26.86，P＜0.05）（表1）。兩組透析充分率分別為86.11%，89.19%，差異無顯著性（P＞0.05）；觀察組發生假性動脈瘤及內瘺狹窄的概率分別為2.70%，5.55%，明顯低于對照，18.9%，21.62%，差異有顯著性意義（P＜0.05）（表2）。

3 討 論

傳統動靜脈內瘺穿刺原則是：動脈離心方向穿刺，穿刺點距吻合口至少2cm；靜脈點穿刺針尖為向心方向，距動脈點至少需間隔8cm，這樣可提高血流量，減少再循環，提高透析效果。但近年有研究[4]報道，在同等條件下，動脈向心方向穿刺和離心方向穿刺對血管的再循環和透析充分性的影響差異無統計學意義（P＞0.05），血流量充足，可以達到傳統離心方向穿刺時的透析要求，不影響透析效果。本研究顯示，動脈向心方向穿刺的血流量均能達到200mL/min或以上，4h透析后Ktv/V值大部分能達到1.2，符合文獻報道結果[5]。

表1 兩組一次性穿刺成功率比較（%）

表2 兩組各項觀察指標比較 例（%）

改良向心穿刺法能有效地減少內瘺并發癥的發生率。①可明顯降低內瘺狹窄（或閉塞，血栓）發生率。在透析過程中，動脈離心方向穿刺，其針尖斜面與血流方向相反，可對血泵流速形成沖擊力，可使血流由軸流改成渦流，從而加大對血管壁的沖擊和吸引力，長期離心方向穿刺可造成血管壁更大的損傷，受損的血管壁易導致血小板聚集，形成附壁血栓，導致內瘺狹窄[6]。而向心方向穿刺時，血流方向與穿刺針針尖斜面方向相一致，對內瘺血管壁的沖擊較??；在遠離內瘺口至少5cm以上處選擇4～6個穿刺點，有計劃輪流穿刺，使整條內瘺血管受用均等，擴張均勻，不易產生狹窄[7]。②可提高穿刺成功，減少皮下血腫的發生率。按照傳統的離心方向穿刺要求，多選擇手腕處的頭靜脈作為動脈穿刺點，但此處血管滑，不易固定，如穿刺不成功，容易形成血腫。而向心方向穿刺，穿刺點在內瘺血管壁產生的小活瓣膜與血流方向一致，每次透析結束拔針后，血流自動將小活瓣膜與血管壁吻合，容易壓迫止血，避免引起血腫，從而減少內瘺并發癥的發生[8]。在臨床實踐中筆者還發現，向心穿刺操作時護士可較好的掌握進針角度，操作順手方便，易進針且省力，一次穿刺成功率高，避免反復穿刺造成皮下血腫等內瘺并發癥的發生。當然值得一提的是，穿刺成功率與患者本身的基礎疾病，自身緊張狀態，年齡，透析時間長短，個體血管特性及護士工作經驗等有關[9]。③可降低動靜脈內瘺假性動脈瘤的發生率。由于內瘺血管壁表淺，組織淺薄，若離心穿刺，長期的透析過程中滾軸泵的沖擊、吸拉，可使局限在穿刺點與瘺口之間的局部神經被“離斷”，纖維組織增生，受損血管逐漸擴張，甚至形成膨出的動脈瘤[10]。此外，皮下血腫易壓迫吻合口，加上血流的沖擊作用，易形成動脈瘤。廖茂蕾[11]，楊雪群[8]等綜述了近年來的文獻后均認為離心方向穿刺可增加內瘺假性動脈瘤的發生概率。而向心方向穿刺時，透析血流的方向與內瘺血流的方向一致，產生的壓力相對降低，形成膨出性血管瘤的概率明顯降低，延長內瘺使用壽命。

綜上所述，行改良向心穿刺法，可提高一次穿刺成功率，減少因穿刺原因引起的多種并發癥，從而提高透析中的血流量，改善患者透析質量，延長內瘺使用壽命。值得臨床進一步研究探討，以期盡可能減輕患者痛苦。

[1] 陳桂賢,肖海霞,楊澤曼.內瘺隧道形成穿刺法在維持性血液透析患者中的應用[J].護理學報,2012,19(5):48-49.

[2] 嚴賀,金鳳蘭,童輝.兩種穿刺方法對血液透析患者動靜脈內瘺的影響[J].中華現代護理雜志,2012,18(34):4195-4198.

[3] 許秋娜,向晶.動靜脈內瘺穿刺成功率的影響因素及護理對策[J].第四軍醫大學學報, 2008,29(1):28.

[4] 謝葉麗,洪蝶墳,黃曉丹,等.改良向心方向穿刺法在動-靜脈內瘺中的應用[J].中華現代護理雜志,2012,18(8):953-954.

[5] 朱月萍,陳金娥.向心和離心方向交替穿刺腕部動靜脈內瘺并發癥的觀察[J].中國民族民間醫藥,2012,21(12):72.

[6] 申飛梅,馬文紅,范春華.不同穿刺法對血液透析患者動靜脈內瘺的影響[J].上海護理,2012,12(6):40-42.

[7] 蔣蘊琴.平行向心穿刺法在老年患者動靜脈內瘺早期啟用中的應用[J].齊魯護理雜志,2013,19(1):100-101.

[8] 楊雪群.血透動靜脈內瘺穿刺的研究進展[J].醫學理論與實踐, 2013,26(11):1443-1444.

[9] 于雅蓮,張敬麗.透析患者動靜脈內瘺穿刺失敗的問卷調查[J].中國病案,2012,13(6):62-63.

[10] 符霞,劉相富,鐘海英,等.內瘺穿刺方向對自體動靜脈內瘺功能的影響[J].護理學雜志,2012,27(17):29-30.

[11] 廖茂蕾.動靜脈內瘺穿刺技術進展[J].中國血液凈化,2013,12(1):56-57.

R459.5

B

1671-8194（2013）33-0123-03