宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ、Ⅲ級(jí)兩種手術(shù)方式的比較

曾引翠，衛(wèi)保林

(山西省109醫(yī)院，山西太原 030006)

宮頸錐切術(shù)是目前宮頸癌前病變的主要治療手段之一，一方面可以切除病灶，另一方面可以進(jìn)一步明確宮頸病變的程度，兼有診斷和治療的雙重作用，在宮頸病變的治療中具有重要價(jià)值[1]。宮頸錐切術(shù)包括電刀切除術(shù)、冷刀切除術(shù)(CKC)、宮頸環(huán)形電切除術(shù)(LEEP)、激光錐切、激光汽化等。現(xiàn)對(duì)山西省109醫(yī)院2007年1月至2010年12月間CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)且要求保留生育功能的患者分別采用LEEP術(shù)及CKC術(shù)兩種術(shù)式治療，并進(jìn)行相關(guān)比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇山西省109醫(yī)院2007年1月至2010年12月經(jīng)液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)、陰道鏡下宮頸活檢(對(duì)于陰道鏡圖像不滿意的患者，均常規(guī)行宮頸管搔刮術(shù))診斷為CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)且要求保留生育功能的患者112例，隨機(jī)分成兩組，分別采用LEEP術(shù)和CKC術(shù)。LEEP組CINⅡ級(jí)40例，CINⅢ級(jí)18例;CKC組CINⅡ級(jí)34例，CINⅢ級(jí)20例。兩組患者的年齡、孕產(chǎn)次、宮頸病變范圍、病理診斷、宮頸管有無(wú)受累等比較均無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

月經(jīng)干凈后3～7 d，常規(guī)化驗(yàn)血常規(guī)、凝血因子，必要時(shí)行心電圖等檢查，排除心、肝、腎等嚴(yán)重疾患，排除急性盆腔炎性疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 麻醉 LEEP術(shù)一般不需麻醉，精神特別緊張者采用1%利多卡因骶神經(jīng)阻滯麻醉;CKC術(shù)均采用1%丙泊酚靜脈麻醉。

1.3.2 LEEP術(shù) 采用深圳金科威事業(yè)有限公司生產(chǎn)的HF-120B型婦科專用高頻電刀。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，充分暴露宮頸，用復(fù)方碘液標(biāo)記移行區(qū)確定手術(shù)范圍。根據(jù)宮頸形態(tài)大小、病變范圍及深度選擇合適大小的錐形、環(huán)形電極，用混切2或混切3在病變外(即轉(zhuǎn)化區(qū)外)5 mm宮頸3點(diǎn)或12點(diǎn)處與宮頸表面垂直切入，順時(shí)針360°旋切病變組織，深度達(dá)15～20 mm，爭(zhēng)取一次性錐形切除，標(biāo)本類似蛋糕狀，環(huán)形電極補(bǔ)切宮頸管組織深約3～5 mm，但一定要標(biāo)記清楚，保證術(shù)后病理診斷的準(zhǔn)確性，有出血時(shí)用球形或針形電極電凝止血，創(chuàng)面上予云南白藥粉、碘伏紗布兩塊壓迫，囑患者24 h后自行取出，若有出血及時(shí)來(lái)院就診。

1.3.3 CKC術(shù) 常規(guī)消毒，復(fù)方碘液標(biāo)記移行區(qū)范圍，宮頸局部注射1∶20萬(wàn)U稀釋腎上腺素，以減少術(shù)中出血，同樣在病變外5 mm處以垂直方向做一環(huán)形切口向內(nèi)傾斜30～40°，逐漸向子宮頸深部做錐形切除，深度達(dá)20～25 mm，并在標(biāo)本12點(diǎn)縫線標(biāo)記，創(chuàng)面有出血時(shí)用“2-0”薇喬線縫扎止血，再用“1-0”薇喬線自宮頸前唇黏膜正中距邊緣1 cm處進(jìn)針，穿過宮頸管管腔后縫合，前后各1針，兩側(cè)黏膜用“1-0”薇喬線連續(xù)縫合，行宮頸成形術(shù)，宮頸管內(nèi)留置引流管，防止宮頸粘連，碘伏紗布兩塊壓迫，24～48 h后取出。

1.3.4 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素2～3 d，術(shù)后禁止性生活及盆浴2個(gè)月。術(shù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月觀察宮頸創(chuàng)面愈合情況、陰道分泌物的顏色、量和宮頸形態(tài)。術(shù)后每6個(gè)月進(jìn)行1次細(xì)胞學(xué)及陰道鏡檢查，觀察1年，連續(xù)2次陰性者改為常規(guī)篩查，同時(shí)觀察宮頸形態(tài)恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量采用均數(shù)u檢驗(yàn)，術(shù)后標(biāo)本切緣陽(yáng)性率、病灶殘留率采用率的u檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血量及頸管粘連情況

平均手術(shù)時(shí)間:LEEP組3.5～7.5min，CKC組20～30min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3.486，P＜0.05);術(shù)中出血量:LEEP組2.5～8.5mL，CKC組15.5～26.5mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=5.654，P＜0.05);術(shù)后出血:LEEP組無(wú)明顯出血，CKC組4例術(shù)后12～24 h滲血較多，重新紗布填塞壓迫后出血停止;頸管粘連:LEEP組0例，CKC組3例。

2.2 標(biāo)本切緣陽(yáng)性比較

LEEP組:CINⅡ級(jí)2例，CINⅢ級(jí)8例;CKC組CINⅡ0例，CINⅢ級(jí)3例。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.947，P ＞0.05)。

2.3 CIN切緣陽(yáng)性病例兩種手術(shù)方式比較

對(duì)CINⅡ級(jí)2例切緣陽(yáng)性的患者均采用二次LEEP手術(shù)，術(shù)后無(wú)病灶殘留，隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。CINⅢ級(jí)切緣陽(yáng)性的LEEP組8例，5例行陰式全子宮切除術(shù)，3例行二次LEEP術(shù)。子宮全切術(shù)后的5例行病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)3例有病灶殘留，其中2例為內(nèi)切緣陽(yáng)性，1例為外切緣陽(yáng)性，病檢均為CINⅢ級(jí);二次行LEEP術(shù)的3例中，1例有病灶殘留，為內(nèi)切緣陽(yáng)性，術(shù)后病檢為CINⅡ級(jí)，常規(guī)隨訪24～30個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā);CINⅢ級(jí)切緣陽(yáng)性的CKC組3例，均行陰式全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理檢查，1例有病灶殘留，內(nèi)外切緣均陽(yáng)性，病檢為宮頸原位癌(CIS)，CINⅢ級(jí)兩組比較，(u=1.56，P ＞0.05)。見表 1。

表1 CINⅢ級(jí)切緣陽(yáng)性病例兩種手術(shù)方式效果比較 例

3 討論

近年來(lái)，隨著宮頸病變篩查的普及，CIN高級(jí)別病變均能早期診斷。宮頸病變呈年輕化趨勢(shì)，有生育要求的年輕患者應(yīng)盡量為其保留子宮。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是CKC術(shù)。山西省109醫(yī)院自2007年1月采用LEEP手術(shù)治療宮頸病變，同時(shí)與傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行對(duì)比分析。研究發(fā)現(xiàn)，CINⅡ級(jí)LEEP組切緣陽(yáng)性率為5%，CKC組為0;CINⅢ級(jí)切緣陽(yáng)性率 LEEP組為44.44%，CKC組為15.0%，說(shuō)明隨著病變級(jí)別的上升，病變的深度以及向頸管內(nèi)延伸的程度加重，手術(shù)難度增加。LEEP組切除組織的底面積與CKC組基本相當(dāng)，但切除組織的厚度及深度與CKC組比較明顯偏小。盡管LEEP錐切后又采用環(huán)形電極補(bǔ)切宮頸管組織，但對(duì)隱藏于宮頸管或?qū)m頸其他部位的病變?nèi)郧谐粔颉谋狙芯恐幸部梢钥闯觯涡g(shù)后病灶殘留CINⅢ級(jí)切緣陽(yáng)性的LEEP組8例，其中4例病灶殘留，3例為內(nèi)切緣陽(yáng)性，1例為外切緣陽(yáng)性，說(shuō)明LEEP組切除深度不夠，但經(jīng)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外也可能與LEEP操作技術(shù)有關(guān)。目前研究認(rèn)為，LEEP標(biāo)本切緣陽(yáng)性與LEEP操作本身、絕經(jīng)、病變級(jí)別和病灶面積等因素有關(guān)[2]。CINⅡ級(jí)有2例行二次LEEP術(shù)，術(shù)后病檢無(wú)殘留，可能系術(shù)中電切環(huán)的熱效應(yīng)已將殘余病灶破壞有關(guān)，也可能是術(shù)后機(jī)體的免疫系統(tǒng)及時(shí)清除了殘余病灶。CKC組僅殘留1例，考慮與手術(shù)切除范圍、深度均大于LEEP組有關(guān)。

在手術(shù)并發(fā)癥中，LEEP術(shù)的術(shù)中、術(shù)后出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后宮頸管粘連與CKC術(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。LEEP手術(shù)系高頻電波刀，不影響切口邊緣組織的病理檢查結(jié)果，且操作簡(jiǎn)單，一般無(wú)需麻醉，手術(shù)時(shí)間短，出血少，患者痛苦小，無(wú)需住院，術(shù)后即可下床活動(dòng)，術(shù)后宮頸機(jī)能可恢復(fù)到自然狀態(tài)，不影響功能，而且手術(shù)時(shí)可封閉血管、淋巴管，將脈管轉(zhuǎn)移的概率降到最低[3]，本研究中術(shù)后無(wú)1例發(fā)生宮頸管狹窄或粘連;CKC手術(shù)相對(duì)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，但術(shù)后標(biāo)本切緣陽(yáng)性率、病灶殘留均低于LEEP組，尤其CINⅢ級(jí)更顯示出CKC術(shù)的優(yōu)越性。

綜上所述，對(duì)于保留生育功能的CINⅡ級(jí)患者，采用LEEP術(shù)及CKC術(shù)治療均是安全有效的治療方法;對(duì)CINⅢ級(jí)患者，由于LEEP術(shù)的錐切范圍相對(duì)小，更適用于宮頸病變范圍小、頸管未受累的患者，而宮頸范圍大、頸管受累較深時(shí)最好采用CKC手術(shù)方式。術(shù)后做好隨訪工作。

[1] 高蜀君，汪 清，鄭瑞蓮，等.宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變和微小浸潤(rùn)癌環(huán)形電切術(shù)切緣陽(yáng)性與病灶殘余情況的246例回顧性分析[J]. 腫瘤，2011，31(4):359-363.

[2] CHEN Y，LU H，WAN X，et al.Factors Associated with Positive Margins in Patients with Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 3 And Postconization Management[J].Int J Cynaecol Obstet，2009，107(2):107-110.

[3] 顧美皎，馬 丁.婦科腫瘤診治臨床經(jīng)驗(yàn)薈萃[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006.