非結防機構網絡直報肺結核病患者追蹤未到位影響因素分析

郭啟榮

（云南省祥云縣疾病預防控制中心，云南 祥云 672100）

2005年衛生部制定并發布了《肺結核患者轉診和追蹤實施辦法(試行)》[1],以規范肺結核患者的發現、轉診及追蹤程序,提高患者的發現率和規范治療率。全國結核病防治規劃（2012－2015年）中指標要求通過結核病防治機構的追蹤,使總體到位率達到了90%。2009年全國醫療機構肺結核患者和疑似患者網絡直報率、轉診率不斷提高，但仍有19.4%的患者未能到結防機構就診,而且全國各地發展不平衡,部分地區到位率仍然較低,僅為35.8%[2]。2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查發現,90%以上的肺結核患者首次就診于綜合醫院、鄉鎮衛生院和私人診所等非結防機構[3]。因此,加強醫防轉診追蹤對于發現和管理患者具有重要意義。追蹤工作是提高總體到位率的最后措施，它實施的效果將制約我國下一階段“全國總體到位率達到90%”這一規劃目標的實現[4]。因此,探討網絡直報患者和疑似患者追蹤不到位的原因及其影響因素,以及制定有利于進一步提高追蹤到位率，從而提高總體到位率的對策就成了當前結防工作迫切需要解決的突出問題[5,6]。本文以云南省祥云縣在醫防合作過程中肺結核患者和疑似患者轉診不到位后追蹤仍不到位的原因及影響因素進行分析，為制定提高到位率的措施及對策提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

病例對照的最小樣本量計算按α=0.05,β=0.1要求,選取2007-2011年云南省祥云縣非結防機構網絡直報肺結核病患者追蹤登記本所登記的506例追蹤到位和477例追蹤未到位患者中各按年由近到遠向前推,依次選取共230對組成1：1病例對照調查對象。對調查對象死亡、長期外出或認知障礙者、拒絕調查者，選用同期病例替代，替代率不超過5%。

1.2 問卷設計與調查

調查問卷設計內容包括家庭人口構成特征、經濟收入支出狀況、綜合醫院診治醫療費用、醫生出院建議、醫療保險報銷情況、對結核病健康危害的認識、國家的免費政策知曉情況、結防機構醫生的建議、對結防機構的醫療水平、免費藥的信任度、是否住院治療、到結防機構的交通便利程度、長期外出流動工作、不知道疾控中心地址及確診后的心理狀態等。調查員為縣、鄉、村接受培訓的醫務人員，有固定統一的質量控制審核人員。調查方法采用家庭實地調查或電話訪問。

1.3 數據錄入與分析方法

采用SPSS 17.0軟件建立數據庫,設定相關的邏輯檢查程序，錄入數據。單因素和多因素統計分析采用χ2檢驗和Logistic回歸模型。

2 結果與分析

2.1 調查對象的變量構成情況

在追蹤到位患者中，平均年齡 54.9歲，男性占64.34%（148/230），小學及以下文化程度占79.57%(183/230),57.83%(133/230)為已婚,少數民族占79.57%(183/230),在非結防機構中診斷以疑似病例居多,占55.65(128/230),71.74%(165/230)認為到結防機構就診最方便的出行方式為步行和乘車組合，到結防機構平均距離為17km,所需時間大于1h者占17.83%。

在追蹤未到位患者中，平均年齡 57.1歲，男性占68.70%（158/230），小學及以下文化程度占94.78%(218/230),72.18%(166/230)為已婚,少數民族占83.92%(193/230),在非結防機構中診斷以疑似病例居多,占 72.17%(166/230),91.31%(210/230)認為到結防機構就診最方便的出行方式為步行和乘車組合，到結防機構平均距離為27km所需時間大于1h者占26.52%(見表1)。

表1 不同變量屬性在結防機構追蹤到位與追蹤不到位患者中的構成情況

2.2 調查對象追蹤未到位的單因素分析

卡方檢驗分析結果表明，年齡大于45歲、小學及以下文化程度、已婚、家庭人均純收入小于4000元，認為自己沒有肺結核、不知國家結核病免費政策、病情危重要求住院、病情危重要求在家治療、行動及交通不便(指到位時間＞60分鐘)、工作忙碌與患者是否追蹤到位有統計學關聯（P＜0.05）。

2.3 調查對象追蹤不到位的多因素分析結果

通過單因素分析后對P＜0.05的變量進行多因素Logistic回歸COX模型分析。進入模型的變量有年齡≥45歲、家庭人均純收入≤4000元、不知國家結核病免費政策、病情危重要求在家治療、交通不便(到位所需時間＞60min，見表3。

表2 不同變量屬性在結防機構追蹤到位與追蹤不到位患者中的單因素分析

表3 不同變量屬性在結防機構追蹤到位與不到位的多因素Logistic回歸分析

3 討論與建議

我國自2005年開展了PPM-DOTS策略（公立與私立結合實施現代結核病策略)，共同加強綜合性醫療機構和結防機構的合作, 提高病人的發現率，非結防機構報告的肺結核患者最終在結防機構的到位率要求逐年提高，受到結核病防治專家的重視，要求在2015年總體到位率達 90%。轉診不到位后的最后一道防線是提高追蹤到位率。有研究表明，追蹤不到位的原因以長期外出、拒絕返回、經濟困難、查無此人、住院、交通不便及工作忙碌居多[7]。本次調查通過對比追蹤到位與追蹤未到位患者的一系列因素，從眾多的影響因素中篩選出影響追蹤未到位的關鍵因素。關鍵因素涉及年齡、經濟收入、醫療免費政策認知水平、病情危險判斷、到位所需時間等。

3.1 年齡的影響

本次研究中在追蹤未到位病人中，年齡≥45歲占73.48%，高于追蹤到位組。有研究顯示45～59歲在拒絕返回和工作忙碌方面高于其他年齡段，60歲以上在經濟困難和要求住院方面高于其他年齡段[7]。

3.2 收入的影響

家庭人均人純收入＜4000元，是判斷小康生活的一項指標，本次調查當地農民家庭人均純收入4568元，人均純收入水平決定著患者的疾病負擔能力,是追蹤到位與否的重要影響因素。在歸口管理模式下肺結核患者在醫院的支出占純收入的比例可達 94%，患者自身要承擔疾病經濟負擔中比例最高為住院費，患者自身要承擔疾病負擔的比例達 83%，當患者在醫療機構中已經承擔了較大的疾病負擔后，再到結防機構接受后續診治的積極性會受到影響[8]。

3.3 政策認知的影響

本次研究發現未到位肺結核患者對國家結核病的免費政策的知曉率只有70%，免費政策包括：免費檢查項目,免費抗結核藥物,免費執行機構。個別醫療機構臨床醫生在轉診時因工作忙碌或疏于健康宣傳，或為了私利留住信任自己的病人進行了一些誤導性的宣傳，如免費藥物治療效果差、免費項目少等[9]；縣鄉村追蹤醫生由于責任心不足，對患者未進行耐心細致的溝通，個別甚至委托非專業人員進行簡單追訪，未說清免費執行機構地址，未真正達到追蹤時病人應知曉的關鍵信息點。應加大醫療機構與結核病防治機構對歸口管理與雙向轉診追蹤政策的執行力度，使病人掌握核心結核病免費政策信息。應在重點地區采取各種措施加大人群結核病免費政策宣傳面，使公眾知曉率達 80%以上；加強縣級結防機構設備及能力建設，規范門診臨床路徑，提高服務質量及治愈率。在實施結核病免費政策的基礎上提高其他醫療保險報銷水平，從而提升結防機構在群眾中的知名度、信任度；定期開展結核病歸口管理督導。在綜合醫院培訓相關醫生轉診流程，在鄉村衛生院（室）培訓追蹤技巧，對追蹤醫生在病人追蹤到位后激勵措施的落實，使病人對核心結核病政策知曉率提高，有助于其追蹤及時到位。

3.4 病情判斷的影響

在拒絕返回的患者中原因主要有病情危重要求住院治療和病情危重要求在家治療。前者占9.57%，后者占16.95%,要求住院治療者只能實施后續二次追蹤或收住院醫療機構應做好詳細的病程記錄，并上報居住地結核病防治機構，直到完成療程，確保治愈。拒絕返回要求在家治療的觀念來源于傳統的“葉落歸根,魂歸故里”風俗習慣。因此，為保證確診的結核病人達到追蹤到位一樣正規的治療管理，應加強鄉村醫生對結核病的診治能力建設，并探索結核病患者在定點醫院、定點門診規范治療措施延伸到家庭的有效機制。病人實行家庭病床治療的同時，建立鄉村醫生與縣級結核病防治機構的有效信息聯系機制。如能實現規范化的縣鄉村登記治療管理，做到發現一例，報告一例，登記一例，規范治療一例，規范管理一例，亦達到結防機構追蹤到位的效果。

3.5 交通的影響

行動及交通不便致到位就診所需時間過長是追蹤不到位的影響因素。本次調查研究發現該因素未到位組占比例超過到位組 8.69%。因此，建議結防機構一方面對經濟困難的病人除已有免費政策基礎上，在到位就診、復查期間的交通食宿費也給予補貼，切實降低到結防機構就醫負擔。另一方面要推出便民就診的彈性門診有益于提高追蹤到位率。

[1] 中華人民共和國衛生部辦公廳.肺結核病人轉診和、追蹤實施辦法(試行)[EB/OL]. (2005-01-21)[2013-01-02].http：// www.baidu.com/link？url=j7UPGJqjJ4zBBpC8yDF8xDh8vibi_FVdSm EAh5oSNxu5OElwFnElfuZ72CblvWiINlm_0FOrwIhl1EUtPPuL0WH-SWdG.

[2] 姜世聞,張 慧,李新旭,等.中國結核病防治規劃監控與評價指標定量研究[J].中國防癆雜志,2011,33(4)：214-218.

[3] 衛生部新聞辦公室.全國結核病流行病學抽樣調查結果[EB/OL].(2011-3-21)[2013-01-02].http：//www.tb123.org/n_xxy.asp？n_id=399.

[4] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局,中華人民共和國衛生部醫政司,中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南[M].北京：中國協和醫科大學出版社,2009：10-53.

[5] 劉冬梅,費 楊,任群慧,等.性別與社區潛在結核病患者就醫行為的關系[J].中初級衛生保健,2006,20(10)：58-60.

[6] 白麗瓊,肖水源.湖南省農村不同性別傳染性肺結核病人求醫模式研究[J].中國防癆雜志,2005,27(4)：215-218.

[7] 李繼海,王海東.網絡直報肺結核病人追蹤不到位原因分析[J].中國自然醫學雜志,2006.8(2)：84-86.

[8] 李新旭,楊天池.非結核病防治機構網絡報告肺結核病患者轉診不到位影響因素分析[J].中國防癆雜志,2011,33(9)：543.

[9] 許 艷,汪 洋.綜合性醫院參與結核病人管理的可行性及模式探討[J].現代預防醫學,2007,34(11)：2009-2014.