高血壓性腦出血臨床特征與預后相關因素分析

王超凡，李冬華，劉 潔，鞏 忠，甄偉蘭

高血壓性腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是指由高血壓引起的原發于腦實質內的出血，在急性腦血管病中占10%［1］。是中老年常見的腦血管病，也是高血壓病最嚴重的并發癥之一。其具有起病急、病情兇險、致殘率及死亡率高等特點。嚴重危害著人們的健康，為提高對HICH的認識，現將我院2009年1月—2012年6月收治的住院資料較完整并診斷明確的58例HICH患者資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集本院神經內科2009年1月—2012年6月收治的58例HICH患者資料，腦血管病的診斷以第四次全國腦血管病會議制定的腦血管病診斷標準為依據［2］，并全部經頭顱CT證實。排除顱內動脈瘤、腦腫瘤出血、抗凝后出血、腦外傷出血等疾病。

1.2 方法 以統一設計的調查表進行回顧性調查。詳細記錄患者的年齡、性別、誘發因素，就診時血壓、神經功能缺損程度等，通過頭CT記錄出血部位和計算出血量。

1.3 評定標準 神經功能缺損程度量表［3］的評定：分為輕型（0分～15分）、中型（16分～30分）、重型（31分～45分）。高血壓的診斷根據2009年《中國高血壓防治指南》中的診斷標準［4］：收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和舒張壓≤90mmHg。意識障礙依據格拉斯哥量表（Glasgow coma scales，GCS）進行評分：輕度（13分～15分）、中度（9分～12分）、重度（3分～8分）。出血量的計算采用多田公式T（出血量）＝L（長軸）×S（短軸）×Slice（層面厚度）×π／6計算，不計算腦室和蛛網膜下腔出血量，多部位出血不計算出血量。

1.4 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件包進行統計學分析。計數資料以例數和百分比表示，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組資料均數比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，多組間比較用方差分析，相關分析及對HICH患者死亡的危險因素多變量用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料分析 58例HICH患者中，男31例，女27例；年齡最大90歲，最小41歲，平均64.83歲±11.79歲。按年齡段 統計，＜6 0歲1 9例，6 0歲～6 9歲1 8例，7 0歲～7 9歲1 2例，≥80歲9例；既往有高血壓病史42例（72.14%），有吸煙史28例（48.27%），有腦血管病史21例（36.21%），有糖尿病史19例（32.76%），有冠心病史12例（20.69%），有16例入院時血壓升高。58例中死亡22例，自動出院4例，好轉30例，治愈10例。

2.2 誘發因素 發病誘因有未規律服用降壓藥物1 9例（32.76%），過度 疲 勞12 例 （20.69%），情 緒 激 動 11 例 （19.96%），大便用力8例（13.79%），酗酒8例（13.79%），用力咳嗽7例（12.07%），其他如換季5例（8.62%）。未規律服用降壓藥物及控制血壓是HICH發生的最常見誘發因素。

2.3 影響HICH預后的相關因素分析

2.3.1 HICH患者的性別和年齡對預后的影響 男女兩組比較差異無統計學意義（χ2＝0.017，P＝0.896＞0.05）。而不同年齡組比較，生存與死亡率間差異有統計學意義（χ2＝14.855，P＝0.002＜0.05）。年齡越大，高血壓性腦出血死亡率越高，年齡是影響HICH患者預后的重要危險因素。詳見表1。

表1 HICH患者性別、年齡與死亡率的關系 例（%）

2.3.2 HICH患者就診時血壓對其預后的影響 58例HICH患者中既往有高血壓病史42例，入院就診時發現血壓升高16例。平均舒張壓3組存活與死亡率比較差異有統計學意義（χ2＝6.410，P＝0.041＜0.05），平均動脈壓各組存活與死亡率比較差異有統計學意義（χ2＝13.433，P＝0.001＜0.05），詳見表2。即死亡率隨舒張壓，尤其平均動脈壓的升高而增加，提示血壓升高影響HICH患者的預后。

表2 HICH患者舒張壓、平均動脈壓與病死率的關系 例（%）

2.3.3 HICH患者出血量、出血部位與死亡的關系 出血部位：幕上出血44例（75.86%），死亡17例（38.63%），其中基底節19例（43.18%），丘腦10例（22.72%），皮層下8例（18.18%），外 囊7例（1 5.9 0%）；幕下出血1 4例（2 4.1 4%），死亡5例（35.71%），其中小腦6例（42.96%），腦干5例（35.71%），枕葉3例（21.43%）。出血量＜10mL 20例（34.48%），10mL～19 mL17例（29.31%），20mL～29mL 14例（24.14%），≥30mL 7例（12.07%）。詳見表3。

表3 HICH患者不同出血量、出血部位分布 例（%）

生存組與死亡組的出血量差異有統計學意義（χ2＝20.181，P＝0.000＜0.05）；出血部位的分布差異無統計學意義（χ2＝0.039，P＝0.844＞0.05）。提示高血壓性腦出血的出血量與死亡率密切相關，與出血部位分布無關。出血量越大，HICH患者的預后越差。詳見表4。

表4 HICH患者出血量、出血部位與死亡的關系 例（%）

2.3.4 HICH患者神經功能缺損程度與死亡的關系 神經功能缺損程度輕型30例（86.67%），死亡4例（13.33%）；中型28例（32.76%），死亡10例（35.71%）；重型20例（60.0%），死亡8例（40.0%）。存活組與死亡組神經功能缺損程度比較差異有統計學意義（χ2＝14.881，P＝0.001＜0.05）。說明神經功能缺損程度越重，HICH的病死率就越高。提示神經功能缺損程度也是影響HICH預后。詳見表5。

表5 HICH患者神經功能缺損程度與死亡的關系

2.3.5 HICH患者死亡危險因素分析 對影響HICH患者預后的一些相關因素，如年齡、血壓（舒張壓和平均動脈壓）、出血量及神經功能缺損程度等，進行多因素Logistic回歸分析，得出年齡、出血量及神經功能缺損程度偏回歸系數有統計學意義（見表6），OR＝Exp（B）分別為1.201、1.1781和1.210，都大于1，所以這3個因素為HICH患者死亡的危險因素。即年齡越大、出血量越多和嚴重的神經功能缺損是HICH患者死亡的直接的重要危險因素，舒張壓和平均動脈壓升高影響HICH患者的預后，但不是其直接的危險因素。又分別將舒張壓和平均動脈壓與出血量進行Pearson相關分析，得出舒張壓、平均動脈壓與出血量的Pearson相關系數分別為0.623、0.649，P＜0.001，患者的舒張壓和平均動脈壓與出血量間呈正的直線性相關，出血量隨血壓的升高而增大，即血壓越高，造成出血量越多。而性別、出血部位對HICH預后作用差異無統計學意義。

表6 HICH患者影響預后相關因素Logistic回歸分析

3 討 論

高血壓性腦出血是由于高血壓和腦動脈硬化所致，是導致腦血管病死亡的首要原因。本組HICH的臨床特征：男性多于女性男女比為1.15∶1，但生存與死亡組比較性別無統計學意義。年齡偏高，超過了60歲，年齡最小為41歲，年輕的高血壓患者也可發病。年齡越大，死亡率也越高，年齡是影響預后的重要危險因素之一；大多數患者既往有高血壓病史4 2例（72.14%）、冠心病、糖尿病等多種慢性疾病。未規律服用降壓藥物（32.76%）是HICH發生的最常見誘發因素，其次依次為過度疲勞（20.69%）、情緒激動（19.96%）、大便用力（13.79%）、酗酒（13.79%）及用力咳嗽（12.07%）等。入院就診時血壓都有不同程度的升高，舒張壓和平均動脈壓升高影響HICH患者的預后，但不是導致死亡的直接因素。HICH患者的舒張壓和平均動脈壓與出血量間呈正的直線性相關，出血量隨血壓的升高而增大，尤其血壓的持續升高直接造成出血量增大，HICH患者的死亡率與出血量密切相關，出血量是HICH患者死亡的另一主要危險因素。有學者報道平均動脈壓是腦出血患者急性期血腫擴大的重要危險因素［5］。血腫的擴大，加重腦水腫，嚴重導致腦疝或死亡。同時神經功能缺損程度也是HICH患者死亡重要危險因素之一，神經功能缺損程度越重，HICH患者的死亡率就越高。

高血壓病常導致腦底的小動脈發生病理性變化，突出的表現是在這些小動脈的管壁上發生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現局限性擴張，并可形成微小動脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎上，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致。另外，高血壓還可引起腦小動脈痙攣，導致遠端腦組織缺血、缺氧、壞死，產生出血。此外，腦內動脈壁薄弱，中層肌細胞及外膜結締組織少，且無外彈力層，可能導致高血壓腦出血多于其他內臟出血。其中豆紋動脈破裂最為多見，其他依次為丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡叢后內動脈等，因此發病部位以基底節區最為多見［6］。本組病例也是如此，基底節出血占幕上出血的43.18%，最多見；本組幕上腦實質出血75.86%，死亡38.63%（17／58）；幕下出血24.14%，死亡8.61%（5／58），與文獻報道相符［7］。

影響高血壓性腦出血預后的主要因素有：①年齡越高，預后越差。隨年齡增加，各器官功能逐漸衰退，加之合并有多種慢性病，HICH發病率及死亡率隨年齡而增加。②高血壓，尤其持續不降者預后差；有學者認為發病后高血壓可能是誘發繼續出血的重要因素［8］，高血壓可以加大出血量。③大量出血，導致腦組織破壞嚴重，占位效應明顯，顱內壓明顯增大，最終導致腦疝而死亡；④神經功能缺損越重，死亡率越高。神經功能缺損程度評分包括患者意識狀態、雙眼凝視功能、語言、面肌及肢體肌力等，其中意識狀態強刺激無反應為9分，所以昏迷越深，預后越差。影響高血壓性腦出血的預后因素還有許多，如：短期內是否有再出血、有無嚴重并發癥者及血腫是否破入腦室等等，還有待于進一步的研究。本組導致HICH死亡的主要危險因素有：年齡、出血量及神經功能缺損程度；舒張壓和平均動脈壓影響HICH的預后。腦出血的致死原因可能與腦出血繼發腦干出血、丘腦下部損傷、腦疝形成有關［9］。

本組病例中有高血壓病史占72.14%，有16例患者未規律服用降壓藥物，發病時發現血壓升高占27.59%，由此可見高血壓是引起HICH的最危險因素，尤其是無自主癥狀而血壓又很高的患者更加危險。因此，控制高血壓預防動脈硬化是預防HICH重要手段之一。同時控制情緒激動、避免勞累，防寒保暖。當情緒激動和緊張時可引起下丘腦活性肽分泌增加、使腦血管痙攣，血壓驟升，微動脈瘤破裂，從而導致腦出血發生?；加懈哐獕赫叱仨毧刂魄榫w緊張，避免勞累外，還要防寒保暖。因為寒冷會使血管收縮，使高血壓、心臟病的患者增加危險性，所以寒冷天氣要注意保暖。還要保持大便通暢，防止大便閉結。改變不良的生活方式也尤為重要，HICH患者也要倡導戒酒、戒煙：因為飲酒可使血壓升高，損害止血功能，降低循環中肝臟合成的凝血因子水平，加速纖溶，易導致彌散性血管內凝血（DIC），而DIC是HICH的重要機制；吸煙是引起心腦血管病的重要危險因素，對人體危害亦較大，因為煙草中尼古丁作用于交感神經，刺激腎上腺素的釋放，使血管收縮，血壓升高，同時一氧化碳對血紅蛋白具有較強親和力，易引起氧缺乏，進而會導致脂質代謝障礙和動脈硬化。因此戒酒、戒煙對高血壓性HICH具有預防作用。

總之，高血壓早期的防治是預防HICH的發生的關鍵。即養成良好的生活方式，戒煙限酒，減輕肥胖，適量運動，防止動脈硬化等；消除緊張情緒，避免勞累等危險因素，科學、合理的飲食，低鹽低脂飲食，保持樂觀的心情，加強有氧運動，將對防治HICH具有重要意義。對患有慢性疾病的進行預防性治療，一旦確診有高血壓病，要規律服用降壓藥物，合理控制及管理血壓，尤其是無自主癥狀而血壓又很高的患者要定期體檢，發現問題，及時解決。由此可見高血壓是引起HICH的最危險因素，要做到早期識別，及時治療。

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