癡呆患者死亡相關危險因素分析

馬 莉，王 麗，趙敏強，郝偉平，李麗珠

隨著人口老齡化老年人的增多，老年人壽命的延長以及醫學診療水平的提高，現住院癡呆患者的疾病譜發生了很大的變化，以往單一的疾病診斷非常少見。我院老年科住院患者以阿爾茨海默病性癡呆、血管性癡呆等各型癡呆為多，軀體合并癥多，涉及多系統、多臟器。研究發現癡呆患者的病死率高于非癡呆患者［1］。因此，對癡呆患者死亡的相關危險因素進行分析，可為降低癡呆患者病死率提供干預的措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對2007年6月—2012年12月在我院住院、年齡＞60歲的癡呆患者死亡相關因素進行調查。159例癡呆患者中男103例，女56例；年齡60歲～93歲（76.4歲±7.7歲）；阿爾茨海默病性癡呆4 7例（2 9.5 6%），血管性癡呆7 2例（45.28%），帕金森病性癡呆14例（8.81%），亨廷頓病性癡呆8例（5.03%），酒精中毒性癡呆13例（8.18%），一氧化碳中毒性癡呆5例（3.14%）。159例癡呆患者均符合國際疾病分類第十版（ICD－10）分類：癡呆［2］的診斷標準，全部經頭顱 CT 或磁共振成像（MRI）證實。

1.2 方法 采用回顧性調查方法，根據研究內容，預設表格，選取死亡病例從中獲取患者的一般臨床資料：包括年齡、性別、病程、在院時間、入院診斷，入院時的軀體疾病診斷；觀察不同年齡、性別、譫妄、肺部感染、吞咽困難、跌倒、膿毒癥、壓瘡、營養不良等因素與死亡的關系。

1.3 統計學處理 采用SPSS11.5統計學軟件進行統計分析，死亡危險因素行非條件Logistic多因素分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

159例中，死亡68例，病死率42.77%；男45例（43.69%），女23例（41.07%）；年齡62歲～89歲（78.1歲±3.3歲）；病程8個月～240個月（48.7個月±9.2個月）；在院時間0.5個月～36個月（6.4個月±0.8個月）。入院診斷：阿爾茨海默病性癡呆20例（42.55%），血管性癡呆35例（48.61%），帕金森病性癡呆5例（35.71%），亨廷頓病性癡呆2例（25.00%），酒精中毒性癡呆4例（30.77%），一氧化碳中毒性癡呆2例（40.00%）。

2.1 死亡相關危險因素單因素分析 死亡相關危險因素是指在一定條件下能夠導致死亡發生或加速死亡的潛在因素，對各相關危險因素進行單因素分析，如性別、年齡、在院時間、譫妄、肺部感染、膿毒癥、吞咽困難、跌倒、壓瘡、營養不良等。詳見表1。

表1 癡呆患者死亡相關的單因素分析

2.2 死亡相關危險因素多因素分析 單因素分析后，將有統計學意義的因素進行非條件Logistic模型分析，詳見表2。

表2 癡呆患者死亡相關多因素非條件Logistic分析

3 討論

湯哲等［3］發現北京地區癡呆老年人標化后年均死亡率為16.43%，約為非癡呆者的5倍。本組資料顯示，住院癡呆患者病死率高達42.77%。在可能引起死亡的各危險因素中，年齡、住院時間、譫妄、肺部感染、膿毒癥、吞咽困難、跌倒、臥床、營養不良對死亡的發生有顯著影響。

癡呆患者的年齡與死亡的發生有顯著影響，且隨年齡增長病死率增高。≥70歲者和＜70歲者比較發生死亡的可能性分別是1.98倍和1.19倍，表明隨年齡的增長，患者的各個臟器儲備功能下降，免疫力降低，死亡風險增加。住院時間≥3個月和＜3個月比較，死亡的可能性分別是2.01和1.25倍，一方面和患者的病情有關；另一方面與住院期間出現新的并發癥有關。長期住院可增加患院內感染的風險。

癡呆老人合并譫妄狀態者很常見，譫妄狀態恢復后，癡呆癥狀明顯加重［4］。譫妄是不良預后的強危險因素，可以使患者的住院病死率增加10倍，院內感染發生率增加3～5倍，住院時間延長20%，急性期后入住護理院的風險增加2倍，醫療花費增加1倍。一項用標準化的譫妄癥狀檢查研究發現，綜合性醫院中老年住院患者譫妄的發生率為38.5%［5］。一般認為軀體疾病惡化產生譫妄狀態患者預后不好，病死率很高。特別是腦血管疾患，心、腎及肺性腦病等，在1月內死亡可高達25%～33%。近年也有證據提示譫妄可能是將來發生癡呆的危險因素之一［6］。本組多因素分析顯示，合并譫妄患者死亡危險性比值比（OR值）是無合并譫妄患者的2.71倍。可以看出，譫妄是導致或加速死亡的最重要因素，因此對于癡呆患者出現譫妄應及早發現，及時控制譫妄狀態，改善腦神經細胞有氧代謝，減少其各種并發癥和意外，可明顯改善患者的預后。

老年人死亡的最主要原因之一是肺部感染，這是由于老年人免疫系統和呼吸道防御功能減退及伴發基礎疾病導致［7］。癡呆患者晚期多死于營養不良、壓瘡、肺炎等并發癥［4］。誤吸是導致肺炎最重要的危險因素。來自長期護理機構因肺炎住院的患者30%為吸入性肺炎［14］，其病死率可達40%～60%［15］。本組68例死亡癡呆患者中有44例合并肺部感染，病死率48.35%。本組中吸入性肺炎32例，病死率72.73%。在患者的痰培養中，檢出革蘭陰性菌中肺炎克雷白桿菌5例，鮑曼不動桿菌11例，大腸埃希菌16例，銅綠假單胞菌7例，肺炎鏈球菌24例，流感嗜血桿菌5例，黏質沙雷氏菌感染3例，陰溝腸桿菌3例；革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌6例，表皮葡萄球菌2例，凝固酶陰性葡萄球菌感染5例，耐甲氧西林葡萄球菌5例。真菌14株，均為白色念珠菌。1種細菌感染死亡8例，2種細菌感染死亡15例，3種細菌感染死亡28例。蹇在金等［8］指出，老年肺炎病死率隨細菌總數而升高。值得注意的是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）近年來在我院檢出，多重耐藥明顯，臨床應密切監測［9，10］。建議對此類患者應用萬古霉素治療，療效較好，且一般無耐藥性。

老年膿毒癥的病死率高，朱英等［11］報道為47.4%，本組患者病死率46.36%，與之接近。膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，常伴有多器官功能障礙，是危重病主要死亡原因之一。本組膿毒癥以下呼吸道感染引發多見，其次為皮膚、泌尿系、消化道感染、外傷感染引發。在臨床工作中，重視癡呆患者呼吸道、皮膚、泌尿系感染可減少膿毒癥的發生，降低病死率，尤其注意醫源性導致感染，嚴格院感防控。

本組單因素和多因素Logistic分析顯示，有吞咽困難和無吞咽困難患者發生死亡的可能性分別是1.89倍和1.19倍。癡呆患者由于腦部器質性疾病導致吞咽障礙，進食不能；或在幻覺、妄想的支配下拒食、拒水，食物含于口中。應激狀態下，胃酸分泌增加、兒茶酚胺分泌增加導致黏膜下血管收縮、黏膜下血流減少以及原發病本身可能導致低氧血癥等，均會導致應激性潰瘍的發生，應激性潰瘍合并上消化道出血是老年危重患者常見并發癥［12，13］。吞咽困難患者的吞咽反射和咳嗽反射低下，食物及唾液自口腔流出、食物在口中滯留、吞咽前、中、后發生咳嗽、吞咽時喉結上提減弱等，可判斷有誤吸，發生吸入性肺炎的幾率明顯增加。吞咽困難還可導致營養攝入不足，繼發營養不良、貧血、低蛋白血癥等。

彭雯等［16］研究顯示老年性癡呆是導致臥床不起的主要危險因素。癡呆患者晚期臥床，臨床無有效的治療方法，康復再起的可能性很小。臥床導致肺部痰液引流不暢，易繼發肺部感染，感染如不能及時控制則繼發呼吸衰竭而危及生命［17］。臥床患者腸蠕動減慢，容易形成糞結石，繼而發展為腸梗阻；臥床還可導致壓瘡、靜脈血栓形成等一系列并發癥，病死率增加。跌倒是老年人傷殘和死亡的重要原因之一［18］。在癡呆患者中很常見，由于高齡步態不穩，或由于疾病導致肢體功能障礙、癲癇、低血壓、藥源性鎮靜等原因引起。跌倒可導致顱腦、重要臟器受損危及生命；在骨質疏松的基礎上常見股骨頸骨折、肋骨骨折和尺、橈骨骨折，加重臥床不起的發展，多種疾病使病情更嚴重、更復雜，病死率增加。跌倒致傷最嚴重的是髖部骨折，骨折后容易發生各種并發癥，可在6月內死亡［18］。

癡呆患者晚期病癥復雜、病情嚴重，多種疾病互相影響、疊加。各種危險因素相互交織、互為因果，不論單因素還是多因素，都明顯影響病死率。因此，癡呆患者的綜合治療十分重要，早期、有效的給予干預治療，減緩危險因素對患者的威脅，可改善預后。

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