肘后切口肘正中結合外側入路治療兒童肱骨髁上骨折的分析

占衛兵 范乃人 楊志芬 劉立群

（廣東陽春市中醫院骨一科，廣東 陽江 529600）

肘后切口肘正中結合外側入路治療兒童肱骨髁上骨折的分析

占衛兵 范乃人 楊志芬 劉立群

（廣東陽春市中醫院骨一科，廣東 陽江 529600）

目的探討肘后切口肘正中結合外側入路治療兒童肱骨髁上骨折臨床療效。方法選取自2007年1月至2011年12月治療的98例肱骨髁上骨折患兒，其中58例采用肘正中結合外側入路分為A組、40例采用外側入路切開復位克氏針固定分為B組，隨訪6～36個月，比較兩組的手術時間、術中透視所用X線暴露時間、手術后并發癥及Flynn肘關節功能滿意度評定。結果A組手術時間、X線暴露時間小于B組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。A組手術并發癥發生率為13.8%，B組手術并發癥發生率為25.0%。比較兩組并發癥發生率差異有統計學意義(P＜0.05)。Flynn肘關節功能評定結果，A組56例滿意，而B組34例滿意，兩組比較差異有顯著性(P＜0.05)。結論兒童肱骨髁上骨折切開復位時采用肘正中結合外側入路比傳統外側入路能取得更好的臨床療效，值得推廣應用。

肱骨髁上骨折；兒童；手術入路；比較

肱骨髁上骨折在兒童肘部損傷中常見，當肱骨髁上骨折出現移位，特別是患肢腫脹嚴重，手法復位難以達到滿意效果[1,2]；另外當手法復位失敗，必須采取切開以保證愈合良好。適合的手術入路能充分暴露手術范圍，保證骨折對位良好。本文自2007年1月至2011年12月行肘正中結合外側入路共治療兒童肱骨髁上骨折58例，同期也采用傳統外側入路治療40例，現比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗采取簡單隨機的研究方法，分為經肱骨外側入路為A組，肘正中結合外側入路為B組。A組男24例，女16例；年齡2～12歲，B組男34例，女24例；年齡3～12歲。納入標準: 選取年齡≤12 周歲患兒，新鮮閉合性骨折（受傷至手術時間20h～7d）；手法復位失敗者；嚴重腫脹者；Gartland Ⅱ型和Ⅲ型骨折。排除標準：超過12周歲患兒，受傷前存在肘關節功能障礙、陳舊性骨折、術前合并血管神經癥狀、開放性骨折。

1.2 治療方法

所有患兒選用臂叢阻滯加靜脈復合麻醉，術前30min預防性使用一次抗生素。患兒取仰臥位，A組：取肘后正中S形切口，長約5cm。切開深筋膜，深筋膜下向外側牽開皮瓣，致肱骨外髁，切開直達外側肱骨骨膜，后正中劈開肱三頭肌，可以充分顯露肱骨骨折端后側面和外側面，祛除血腫，清理骨折端，屈肘位牽引復位，術者用左手拇指通過肱三頭肌間隙控制骨折端前后移位，通過觀察肱骨外側骨折端皮質對位情況同時也可以觀察鷹嘴窩形態判斷骨折復位情況。在外側端預先咬除少量皮質使成楔形，可以改善肱骨內側柱粉碎或塌陷型骨折術后穩定性；為恢復攜物角，尺偏型骨折予行橈側皮質嵌插；復位良好后，從外側遠近骨折端選直徑1.8mm克氏針2枚向內側進釘交叉固定，穿透近折端內側皮質約1mm止(注意避開尺神經溝)。進釘后確定固定牢固、骨折無移位。剪除多余克氏針，埋針，關閉切口。B組：先于肱骨外上髁骨嵴外側作約4cm直切口，在肱三頭肌和肱橈肌之間切開至骨膜，即可見外側的骨折面。清理骨折端后，查看骨皮質連續性并觸摸連接面，保證關節良好復位。取直徑1.8mm克氏針2枚經骨折遠端由外向內上打釘。采用X線機在手術中協助調整復位方位，能保證復位良好。兩組患者術后均按常規處理予石膏托外固定，術后2周鍛煉。兩組患者隨訪6～36個月觀察療效。

1.3 治療效果判斷及統計分析

兩組觀察的事項有：X線暴露術中透視所需時間、手術持續時間、并發癥。第一次隨訪采用Flynn標準判斷(表1)。由SPSS13.0統計分析。兩組X線暴露術中透視所需時間、手術持續時間等比較采用t檢驗；率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

表1 Flynn肘關節功能評定標準

2 結 果

本組64例患者均獲得隨訪，時間6～35個月，平均18個月。兩組患者術前一般資料無統計學差異(表2)。A組X線暴露術中透視所需時間、手術持續時間小于B組，差異有統計學意義(表3)。從Flynn肘關節功能評定結果看A組56例滿意，滿意率為96.6%，而B組34例滿意，滿意率為85.0%，兩組比較差異有顯著性。A組手術并發癥發生率為13.8%，包括：肘關節活動范圍減少5例，克氏針松動移位3例。B組手術并發癥發生率為25.0%，包括：肘內翻2例，克氏針松動移位4例，尺神經損傷2例，切口感染1例，肘關節活動范圍減少1例。并發癥發生率差異有統計學意義。

由表2可知，兩組在年齡及入院時間方面比較，P＞0.05，說明兩組在術前資料方面不具有統計學差異，具有可比性。

表2 兒童肱骨髁上骨折術前資料

通過表3可知，由肘中結合外側入路的手術方法在手術時間、X線暴露時間、出現并發癥及肘關節功能滿意度方面與傳統外側入路手術相比較，P＜0.05，說明兩種手術方法在在減少手術時間、減少在X線暴露時間、減少并發癥及肘關節功能滿意度方面存在差異。

3 討 論

肱骨髁上骨折手術在兒童骨折中較難且術式選擇較多。既往的手術方式包括外側入路、后方舌狀入路、內側入路。外側入路操作簡單、損傷小，但由于其手術方式決定其無法復位后狀況，僅靠拇指觸摸判斷復位狀況，術后容易出現尺偏和旋轉移位，且并發感染、肘內翻、肘關節功能障礙概率高，造成手術效果欠佳，且需要反復X線透視亦是缺點之一。內側入路具有直視手術便于觀察的優點，可以有效防止內側傾斜、肘內翻，由于手術中要仔細游離尺神經，可能導致尺神經牽拉、營養血管損傷，導致醫源性尺神經損傷，往往應用在合并尺神經損傷患兒。后方舌狀入路由于可導致肘關節嚴重創傷，目前很少應用于臨床。

肘正中結合外側入路具有直視下手術、術后復位狀況明確優點，較之于單純外側入路，顯露手術面及復位情況更充分，解剖標志明顯，骨折復位好[3-5]。作者應用肘正中結合外側入路的體會是：肘正中結合外側入路，嚴格以內外側肌間隙為路徑，減少肌肉、神經、血管的干擾，充分顯露骨折端周圍情況。直視下觀察骨折端前、后、左、右4個面，完全糾正骨折端的旋轉、成角、側偏、分離或嵌插，確保骨折解剖復位，避免肘內、外翻及骨化性肌炎等并發癥發生。肱三頭肌劈開對其術后恢復干擾較小，術中不用解剖尺神經，減少損傷尺神經的機會，術中無需C型臂X線機反復透視和調整，熟練后只需術后透視確認一次，明顯減少X線片暴露時間，縮短了整體手術時間，減少了手術創傷，有助術后功能恢復。兒童肱骨髁上骨折切開復位時采用肘正中結合外側入路比傳統外側入路能取得更好的臨床療效，值得推廣應用。

表3 兒童肱骨髁上骨折兩種手術入路治療相關指標比較

[1] Gaston RG,Cates TB,Devito D,et al.Medial and lateral pin versuslateralentry pin fixation for type 3 supracondylar fractures in children:a prospective,surgeon-randomized study[J].J Pediatr Orthop,2010, 30(8):799-806.

[2] De las Heras J,Durán D,de la Cerda J,et al.Supracondylar fracturesof the humerus in children[J].Clin Orthop,2005(432): 57-64.

[3] Shrader MW.Pediatric supracondylar fractures and pediatric physealelbow fractures[J].Orthop Clin North Am,2008,39(2): 163-171.

[4] 吳剛,楊自龍,胡剛,等.GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折手術入路的選擇[J].中國當代醫藥,2010,17(7):36-37.

[5] Malhotra R.Surgical management of the severely displaced supracondylarfracture of the humerus in children[J].Injury,2007,38(5): 640-644.

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B

1671-8194（2013）12-0245-02