某院醫囑點評工作中發現的問題與建議

鞠周維

（貴州遵義市第五人民醫院，貴州 遵義 563000）

某院醫囑點評工作中發現的問題與建議

鞠周維

（貴州遵義市第五人民醫院，貴州 遵義 563000）

目的 為了解我院住院患者合理用藥情況，進一步落實處方點評制度。方法 從我院2011年12月至2012年6月本部的出院病歷中每月每科隨機抽取10份進行醫囑點評，用自制的醫囑點評表格進行數據處理，按不合理醫囑類型、發生頻次及科別排序等方面進行統計分析，并提出建議。結果 共抽取350份病歷，不合理醫囑共發生1337次，包括不規范醫囑1076次、用藥不適宜醫囑239次、超常醫囑22次。結論 點評結果顯示，我院不規范醫囑多，存在用藥不適宜和超常用藥現象；建議組建點評工作組和專家組，加強合理用藥知識培訓，嚴格執行規章制度，制定藥品目錄或處方集。

醫囑；點評；分析；建議

根據《醫院處方點評管理規范（試行）》（以下稱《規范》）第三章第九、十條之規定，醫院藥學及相關部門應當根據《規范》的要求對門、急診處方、病區醫囑進行綜合點評[1]。為了進一步落實處方點評制度，2012年1月，我院在開展門、急診處方點評基礎上開展了病區醫囑點評工作。現將我院2011年12月至2012年6月的醫囑評價結果進行匯總，分析存在的問題，提出建議，以提高醫囑質量，促進合理用藥，保障患者醫療安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2011年12月至2012年6月本部的出院病歷中，每月每科隨機抽取10份進行點評，共抽取了350份，點評包括長期和臨時醫囑。

1.2 方法

采用回顧性研究方式，以《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書、等相關法規為指導，按照《規范》的點評標準，將醫囑點評結果分為不規范醫囑、用藥不適宜醫囑及超常醫囑，采用自制的醫囑點評表進行數據處理，從不合理醫囑類型、發生頻次及科別等方面進行統計分析。

2 結 果

2.1 不合理醫囑類型

共抽查350份病歷，將醫囑點評結果分為不規范醫囑、用藥不適宜醫囑及超常醫囑，其統計結果見表1。

表1 不合理醫囑分類統計結果

2.2 不合理醫囑發生頻次

將1337次不合理醫囑按發生的不合理項目頻次進行統計，其結果見表2。

表2 不合理醫囑發生頻次統計結果

2.3 各科室產生不合理醫囑排序

不合理醫囑涉及到我院本部的呼吸、消化、普外、骨外、婦產等所有科室，其排序結果見表3。

表3 開具不合理醫囑的科室排序

3 分析與討論

3.1 醫囑點評中存在的問題

由表1可知，不合理醫囑中不規范醫囑占80.5%。由表2可知，導致不規范處方的原因主要表現為：①醫囑書寫不規范，藥品名稱使用代號和商品名，如“TAT”、“NS”、“感康”等；藥品未寫規格、劑型、用法用量或用法用量不清楚，如：“頭孢呋辛酯*1盒”，“硫酸軟骨素眼液，滴眼”。原因是由于我院藥品采購頻率快，品種更新快，藥品目錄不固定，導致了醫師開具醫囑時不寫劑型、規格或數量不準確。②醫師簽名不規范，主要是無執業資格的實習醫師開具或修改醫囑后無帶教醫師簽名。③醫師修改醫囑未簽名并注明修改日期或者只簽名未注明修改日期；藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名。④未按國家精、麻藥品管理規定開具麻醉、精神藥品，主要是住院患者使用麻醉藥品哌替啶、精麻藥品鹽酸曲馬多片等無病程記錄[2]。⑤醫師未根據衛辦醫政發【2009】38號文件和《抗菌藥物臨床應用指導原則》使用抗菌藥物，如：超級使用抗菌藥物；使用特殊使用級抗菌藥物無病原學檢查、無專家會診記錄、無高級職稱醫師開具；外科手術預防使用抗菌藥物，未按照抗菌藥物管理規定選擇抗菌藥，療程過長，術前術后給藥時間不恰當[3,4]。

由表1可知，不合理處方中用藥不適宜醫囑有占17.9 %。由表2可知，導致不適宜處方的原因主要表現為：①遴選的藥品不適宜。如：普外科腹外疝手術（應選用第一代頭孢菌素類）選用阿洛西林鈉，剖宮產選擇（應選用第一代頭孢菌素）頭孢呋辛鈉[3]。②用法、用量不適宜，未考慮到特殊人群用法用量。③重復給藥，冠心病患者同時使用具有相同成分丹參、三七、冰片的復方丹參滴丸與銀丹心腦通軟膠囊。④其他用藥不適宜的情況，如容媒不適宜、醫囑與病程記錄不相符等。

由表1可知，不合理醫囑中存在有違反診療常規的超常醫囑占1.6%。由表2可知，導致不適宜處方的原因主要表現為：①無適應證用藥，即醫囑上開具的藥品，病歷上無該藥相適應的診斷、癥狀及體征記錄。②超說明書用藥未注明理由。如：7歲幼兒使用清開靈靜脈滴注，其說明書中禁忌項示：新生兒、嬰幼兒禁用。③無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物。如：高血壓患者同時開具二氫吡啶類鈣離子阻斷劑尼莫地平片、氨氯地平片；支氣管哮喘患者同時開具β2受體激動藥沙丁胺醇氣霧劑與特布他林片等。

由表3可知，不合理醫囑涉及到我院本部各個科室，其中骨科的不合理醫囑最多，婦產科最少。

3.2 結論與建議

醫囑點評結果顯示，我院不規范醫囑多，存在用藥不適宜和超常用藥現象，需加強管理。筆者提幾點建議：

①建立規范完整的處方、醫囑點評組織，加強合理用藥知識培訓。組建點評工作小組，負責醫囑點評具體工作及合理用藥知識培訓培；組建點評專家組，負責對醫囑的點評結果的審核，以確保點評結果的準確性。②嚴格執行規章制度，加大處罰力度。我院制定相關的制度和懲罰措施，但是執行力度強，不能引起醫師重視。醫囑點評是促進醫師合理用藥的重要途徑之一，只有在醫院領導、醫務科、藥劑科和各臨床科室的共同努力下，才能將該項工作真正落實到位，促提高囑質量，杜絕不合理用藥，保障患者用藥安全。③加強本院藥品采購管理，制定藥品基本目錄或處方集，使醫師人手一冊。

[1] 衛生部.醫院處方點評管理規范(試行)[S].衛辦醫管發[2010]28號,2010.

[2] 衛生部.衛生部關于印發醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定的通知[Z].衛醫發[2005]438號,2005.

[3] 衛生部.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛辦醫政發[2009]38號,2009.

[4] 衛生部.國家中醫藥管理局,總后勤衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004] 285號,2004.

R197.3

B

1671-8194（2013）27-0287-03