抗磷脂抗體綜合征誤診1例分析

杜 宇 王彩麗 張艷輝 范俊英

（內蒙古包頭醫學院第一附屬醫院腎內科，內蒙古 包頭 014100）

抗磷脂抗體綜合征誤診1例分析

杜 宇 王彩麗 張艷輝 范俊英

（內蒙古包頭醫學院第一附屬醫院腎內科，內蒙古 包頭 014100）

抗磷脂抗體綜合征；高血壓；腎功能衰竭

抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipid antibody syndrome）是指由抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody，APL抗體）引起的一組臨床征象的總稱。APL抗體是一組能與多種含有磷脂結構的抗原物質發生免疫反應的抗體，主要有狼瘡抗凝物（lupus anti-coagulant，LA）、抗心磷脂抗體（anti-cardiolipid antibody，ACL抗體）、抗磷脂酸抗體和抗磷脂酰絲氨酸抗體等。與APL抗體有關的臨床表現，主要為血栓形成、習慣性流產、血小板減少和神經精神癥狀等。本文報道1例以高血壓為首發表現伴有血小板減少的抗磷脂抗體綜合征病例，對其臨床資料進行回顧性分析。

1 病例資料

患者女性，57歲，主因“反復頭暈、頭痛15年，氣短3天”于2009年入包頭醫學院第一附屬醫院血液內科，患者于1996年因反復頭暈、頭痛于當地醫院測血壓最高達200/120mmHg，自服降壓片，未監測血壓，未系統診療，于2009年7月患者突然出現胸悶，氣短，夜間不能平臥我院血液科，入院后查血壓180/100mmHg，周身可見散在大小不等的皮下出血，血小板60×109/L，血色素86g/L，行骨穿提示：骨髓增生活躍，粒系、紅系，巨系形態及比例未見異常，因血肌酐300μmol/L，以高血壓腎損害轉入腎內科行進一步治療，轉入后給予控制血壓、糾正貧血的對癥治療后，患者癥狀好轉，但血小板持續性降低，最低時為1×109/L，患者自動出院，出院后多次復查血肌酐逐漸上升于2011年10月達1063μmol/L，擬行腹膜透析治療再次入院，入院后查血小板僅3×109/L，無法行腹腔置管術，給予輸入2個治療量的血小板后，未見血小板明顯上升，既往患者在1999年至2003年間發生3次腦梗死，生育史：孕6產5死1（孕16周宮內死胎），其余輔助檢查結果回報：血常規WBC 5.9×109，HGB 98g/L，PLT 3×109，尿沉渣鏡檢：紅細胞0～3個/HP，量少不分型，尿蛋白：2.4g/24h，紅細胞破碎實驗陰性，凝血功能PT 10.5S，APTT 39.4S，INR 1.0；風濕免疫學指標：ESR 78mm/h，ANA，ds-DNA，ANCA均陰性，抗磷脂抗體IgG 157u/mL（參考值0～20 u/mL），抗β2糖蛋白心臟彩超提示肺動脈高壓，眼底檢查：眼底動脈硬化Ⅲ期，擬診為“抗磷脂抗體綜合征”，行無肝素血液透析，3個月后復查抗磷脂抗體IgG 166u/mL，確診為抗磷脂抗體綜合征，予強的松60mg/d，患者血小板6周后患者血小板上升至32×109/L，療效欠佳，加用霉芬酸酯霉酚酸酯霉酚酸酯霉酚酸酯霉酚酸酯（0.75g/次，每天2次）后3周血小板上升至78× 109/L，行腹腔置管術，開始腹膜透析，此時因霉芬酸酯引起患者骨髓抑制（血白細胞3.7×109，血紅蛋白57g/L），停用霉芬酸酯后2周復查血常規：血白細胞4.8×109，血紅蛋白79g/L，患者好轉出院。

2 討 論

2.1 診斷

本例患者有血栓形成、病態妊娠的臨床表現及病史，且反復檢測血清抗磷脂抗體陽性符合文獻報道[1]抗磷脂抗體的診斷標準（表1）。

抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipid antibody syndrome）是一種以反復靜脈血栓形成、自發性流產、血小板減少以及持續的血清抗磷脂抗體陽性為特征的自身免疫性疾病。該病自Graham Hughes報道以來[2]國內外陸續有關于該病的臨床個案報道和臨床研究，但前瞻性研究很少，札幌抗磷脂會議制定了抗磷脂抗體綜合征的診斷標準和分類標準修訂版（表1），定義了原發性抗磷脂抗體綜合征（PAPS）和繼發性抗磷脂抗體綜合征（SAPS）[1]，后者常見于系統性紅斑狼瘡，PAPS與SAPS臨床表現較為相似，只是在某些表現的發生率上有所差異，例如SLE相關的APS，ANA陽性、自身性溶血、補體降低更為常見，其關節炎、血栓性血小板減低發生率更高[3]，但這些可能與SLE疾病本身有關。

除了上述的臨床表現外還有一些非典型的表現也必須引起重視[4]。肺部常見損害有肺動脈高壓，相對少見的如ARDS、肺泡內出血、肺毛細管炎、肺泡纖維化、韋格納肉芽腫等，心臟受累最常見的是瓣膜病，PAPS主要表現為高血壓，且常為重度高血壓，甚至出現惡性高血壓，并可出現腎功能不全、蛋白尿、血尿、貧血等表現。PAPS患者的高血壓發生率在90%以上，而且高血壓有時是惟一的腎臟疾病的征兆。高血壓是由于嚴重的血管損傷而致，血管損傷主要有動脈硬化、纖維性內膜增生（FIH）、動脈及小動脈纖維化和纖維細胞阻塞、血栓型微血管病（TMA）。

該病的患病率目前尚不清楚，推測普通人群的患病率為2%～4%[5]。

表1 修訂的抗磷脂抗體綜合征診斷及分類標準[1]

災難性抗磷脂抗體綜合征是在1992年由Asherson R.A.第一次提出，國內1998年以來陸續有個案報道，它是一種多發性小血管阻塞，患者在短時間內有3個以上器官受侵犯，且病理可見有明顯小血管栓塞，臨床癥狀重，病死率高，災難性抗磷脂抗體綜合征在抗磷脂抗體綜合征中發病率很低，少于1%。

2.2 治療

APS的治療基本原則是抑制抗體的產生，清除血清中已經存在的抗體，改善異常凝血功能，具體的治療包括抗凝劑的應用、抗血小板藥物、糖皮質激素和免疫抑制劑（表2）[6,7]進行治療。SAPS尚需要針對原發病進行治療。APS伴中、高滴度APL患者的治療方案見表2。

表2 APS伴中、高滴度APL患者的治療方案

本病現無令人滿意的治療方案目前低分子肝素聯合小劑量ASA的治療方案較為提倡，一方面可以起到抗凝作用，另一方面肝素可以競爭抑制β2糖蛋白I與抗磷脂抗體結合，阿司匹林還能抑制血栓A2的生成，提高白介素-3的血清水平，減少血栓形成改善APS患者狀況。

糖皮質激素與免疫抑制劑不作為常規治療，但在出現嚴重血小板減少、溶血性貧血以及在災難性抗磷脂抗體綜合征則需考慮實用糖皮質激素和免疫抑制劑，有時甚至需要大劑量沖擊及血漿置換來控制病情。

現有觀點認為羥氯喹可減少抗磷脂抗體減少但上缺乏臨床試驗的證據，國外現有危重病例報道大劑量丙種球蛋白治療有效。

2.3 分析

本例患者從患高血壓到最后腎功能衰竭長達15年才確診主要是該病的發病率低，臨床經驗不足，尤其是該病的一些非典型性臨床表現例如肺動脈高壓、ARDS、韋格納肉芽腫等，心臟受累等臨床表現更容易被誤診，臨床醫生應該加強對該病的認識，遇到不明原因的血小板減少、反復的血栓栓塞、反復流產史應考慮到本病，盡量同時做3種抗磷脂抗體檢查，將有利于早期診斷，改善抗磷脂抗體綜合征的預后。

[1]Miyakis S,Lockshin MD,Atsumi T,et al.International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome(APS)[J].J Thromb Haemost,2006,4 (2):296-306.

[2]Raising awareness of antiphospholipid antibody syndrome[J]. Lancet,2010,375(9717):778-778.

[3]Cervera R,Piette JC,Font J,et al.Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1000 patients [J].Arthritis Rheum,2002, 46(4):1019-1027.

[4]張晶,周彬.抗磷脂抗體發病機制及診治進展[J].實用醫院臨床雜志,2011,8(2):45-48.

[5]郝勇,陶沂,劉筱蓓,等.康林志抗體綜合征一例報道及文獻分析[J].中國臨床神經科學,2011,19(3):242-248.

[6]陳順樂.原發性抗磷脂綜合征診治指南[J].中華風濕病雜志,2003, 7(9):574-576.

[7]林其德,肖云山.抗磷脂綜合征與病理妊娠[J].中國實用婦科與產科雜志,2004,20(5):264-266.

R593.9

：B

：1671-8194（2013）07-0306-02